早在年德国病理学家Cohnheim就提出卵圆孔未闭（PFO）与脑卒中相关联。许多临床观察证明，封堵PFO可降低脑血管事件。研究表明预防脑卒中复发与应用的封堵器械有关，应用AmplatzerPFO封堵器预防脑卒中复发优于药物治疗。年RESPECT研究的远期随访结果公布，得出了预防脑卒中复发封堵PFO优于药物治疗的结论。《卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识》旨在规范并指导PFO封堵治疗。本期摘录了共识的部分内容。
1.卵圆孔未闭的超声诊断PFO主要通过超声诊断，包括经胸超声心动图（cTTE）、经食管超声心动图（）和对比增强经颅多普勒超声声学造影（cTCD）等来检查。
2.卵圆孔未闭和不明原因脑卒中（CS）相关联的临床评估2.1PFO与不明原因脑卒中相关联的临床线索
临床上对于年轻人（55岁）、缺乏易患因素，突然出现的脑卒中应怀疑PFO为其病因。常见的临床线索为：（1）长时间的空中旅行或自动驾驶；（2）长期制动；（3）脑梗死前有类似Valsalva动作，如体力活动后、洗浴或抬重物等；（4）中心静脉置管后出现脑栓塞症状；（5）同时体循环和肺循环栓塞；（6）其他：有偏头痛、呼吸睡眠暂停综合征病史等。PFO与CS常见的临床危险因素见表1。
2.2PFO的解剖学危险因素
PFO的解剖学特征若合并以下几点，则属“高危”PFO：PFO合并房间隔瘤、PFO较大、PFO有静息RLS或大量RLS、长隧道PFO、PFO合并下腔静脉瓣10mm或希阿里氏网。
3.药物治疗预防卵圆孔未闭脑栓塞事件复发对于初发临床事件，无解剖学/临床危险因素，推荐合适的药物治疗。阿司匹林与华法林孰优孰劣尚无定论，推荐抗血小板治疗[阿司匹林3~5mg/（kg·d）或氯吡格雷75mg/d]作为首选治疗。在进行抗血小板治疗情况下，仍发生脑卒中或出现脑卒中复发者，若有封堵禁忌或患者拒绝封堵手术者，应采取抗凝治疗来代替抗血小板治疗。
4.卵圆孔未闭封堵治疗预防脑栓塞事件复发4.1适应证和禁忌证
适应证：（1）CS/TIA合并PFO，有1个或多个PFO的解剖学高危因素；（2）CS/TIA合并PFO，有中-大量RLS，合并1个或多个临床高危因素；（3）PFO相关脑梗死/TIA，有明确DVT或肺栓塞，不适宜抗凝治疗者；（4）PFO相关脑梗死/TIA，使用抗血小板或抗凝治疗仍有复发；（5）CS或外周栓塞合并PFO，有右心或植入器械表面血栓；（6）年龄16岁（有明确反常栓塞证据者，年龄可适当放宽）。
相对适应证：（1）CS/TIA合并PFO，有下肢静脉曲张/瓣膜功能不全；（2）PFO伴颅外动脉栓塞；（3）正在使用华法林治疗的育龄期妇女伴PFO，中-大量RLS，有怀孕计划，既往发生过CS者。
禁忌证：（1）可以找到任何原因的脑栓塞；（2）抗血小板或抗凝治疗禁忌，如3个月内有严重出血情况，明显的视网膜病，有其它颅内出血病史，明显的颅内疾病；（3）下腔静脉或盆腔静脉血栓形成导致完全梗阻，全身或局部感染，败血症，心腔内血栓形成；（4）合并肺动脉高压或PFO为特殊通道；（5）4周内大面积脑梗死。
4.2封堵卵圆孔未闭的围术期管理
术前准备：详细的临床检查及评估后，签署知情同意书。术前48h口服阿司匹林3~5mg/kg，每日1次，氯吡格雷75mg，每日1次，术前1h可给予预防性抗生素。
植入操作：PFO封堵过程与房间隔缺损封堵过程基本相似，但有其特殊性。PFO封堵难点之一就是导管如何通过PFO通道。我国仅批准AmplatzerPFO封堵器或国产类似封堵器用于临床。其型号主要有18/18mm、18/25mm、30/30mm和25/35mm等。通常推荐使用专用PFO封堵器，房间隔缺损封堵器对于PFO合并房间隔瘤及巨大PFO者有优势。应用Amplatzer封堵器，一般不考虑PFO开放直径。大多数PFO，可先常规尝试选择18/25mm中等大小封堵器。对于PFO合并巨大房间隔瘤；长管形的PFO；继发隔特别厚或粗大的主动脉根部凸出并紧靠卵圆窝，而担心封堵器的盘片对主动脉造成侵蚀，则直接选择25/35mm或30/30mm的PFO封堵器。目前不主张房间隔穿刺通过卵圆孔。
术后用药与随访：术后常规肝素抗凝48h，口服阿司匹林3~5mg/（kg·d），6个月及氯吡格雷75mg/d，3个月。6个月内，若有侵入性操作或手术，则预防感染性心内膜炎治疗。
术后3、6和12个月复查超声心动图，12个月之后，每年行经胸超声心动图检查。除了封堵器位置、有无封堵器血栓及心脏结构外，重点应作cTTE或cTCD检查，判断有无RLS。当有临床症状时，行心电图或Holter检查。
并发症：封堵PFO安全性高，并发症少见。心包积液或填塞的发生率为0.3%，封堵器栓塞或移位0.4%。Amplatzer封堵器术后新发心房颤动为3.1%，封堵器触发心房颤动约1%，主动脉侵蚀很罕见，有封堵器过敏的报道。
5.封堵卵圆孔未闭预防脑栓塞事件复发的诊疗流程对于临床上确诊CS/TIA合并PFO的患者，可按下图流程选择治疗方案。
文章选自《中国循环杂志》年3月第32卷第3期
中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC)
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