背景:十三五全民健康列入国家长期发展规划。而农村地区心脑血管疾病患病率曾升高态势，甚至是脑卒中及心肌梗死发病率走向年轻化。导致家庭失去主要劳动力，甚至主要经济来源。故导致因病致穷，因病反穷根本原因。
方法:通过对.12-.07.30医院慢病门诊共约例慢病患者，主要高血压、糖尿病及并发症(脑卒中、冠心病(心肌梗死)及慢性肾病）慢病患者回顾性总结与思考。
目的:如何提高慢病患者生活质量，延长生存时间，延缓或干预并发症早期发病。意义:实现慢病新拐点，共同促推全民健康。
留守老人，戒烟，儿童肥胖。
慢病管理基本情况
目前纳入慢病管理患者约有人，最小年龄2岁，最大年龄91岁。
男:女=3:5.其中:职工医保和居民医保约占2/3.高血压患者约例，糖尿病患例(其中儿童糖尿病，包括儿童期发病18例)，其中高血压和糖尿病共病例，脑梗死例，冠心病例，心肌梗死例。
其中心脑血管疾病危险因素:吸烟(吸二手烟)，肥胖(儿童肥胖)，高脂及高盐饮食，运动少，冠心病家族史，高血压，糖尿病。
备注:
高血压:根据年高血压诊疗指南;
糖尿病:糖尿病症状(多饮、多尿，多食及消瘦）或空腹静脉血糖大于7.0mmol/l.餐后2小时血糖大于11.1mmol/l.糖化血红蛋白。
脑卒中诊断依据:病史、体查、危险因素及头颅CT或头颅MRI.
冠状动脉粥样硬化型心脏病:心电图及病史诊断。其中52冠脉造影明确，并44例行支架术。1-3颗支架不等。其中5例行冠脉搭桥术。农村约19例。
其中39岁女性，反复劳力性心悸2年。无高血压，糖尿病及肥胖，吸烟病史。多次在我院做心电图及心脏彩超正常。由于长期在外打工，后来发病后不能工作，医院行冠脉造影，最后诊断冠心病，并植入3颗支架。现在在我科随访及开药.
冠心病及脑卒中危害及早期干预
冠状动脉粥样硬化型心脏病，简称前述冠心病。危险因素:吸烟(二手烟)，肥胖及高脂肪饮食，运动少，冠心病家族史，围绝经期女性，高血压，糖尿病。出现劳力性心悸，胸闷及胸痛情况，首先心电图及心脏彩超，心脏体查，排除其他心脏病或肺部疾病，必要时进一步运动平板，冠脉CT和或冠脉造影。
对社会及家庭影响
治疗费用:单纯冠脉造影-，支架患者费用高达10万。如果冠脉搭桥甚至更高。不是术后就不管不问，否则会再次发病，甚至脑卒中。术后一年内口服氯比格雷及他丁(强降脂)每月费用至少元。一般该病患者劳动力下降，甚至发生心脏猝死。尤其中年发病。是导致因病致穷，因病反穷重要原因。
脑卒中，包括出血性脑卒中及缺血性脑卒中。后者多见。
心脑血管疾病危险因素(同冠心病)，如果出现一侧肢体无力(活动受限)，一侧嘴角歪斜(排除口腔疾病），吞咽困难，失语及不明原因头痛。进一步专科体查，需要进一步作头颅ct,头颅MRI,必要血管造影。大多数脑卒中患者失去劳动力，甚至生活不能自理。目前我管理2个患者，一个来自遵义某一院，医院。长期口服他丁及氯比格雷药物每月元。多次医院治疗方案，患者拒绝。
如何远离早期冠心病及脑卒中
①认识此类疾病，甚至对家人及社会危害;希望更多支持健康教育，严惩虚假医学广告。
②重视对心脑血管疾病危险因素评估及干预重要性。绝不是等病发生。
③慢病医生，绝不是简单开药，更不是等待并发症和或心血管事件发生。
农村地区心脑血管疾病防控误区:
1、控烟
烟草中尼古丁导致内膜弹性降低，动脉硬化，甚至斑块形成。最后发生及发展。导致脑卒中及冠心病。吸烟成为心脑血管疾病主要病因之一，成为农村地区心脑血管疾病头回隐形杀手。通过我本人观察，戒烟患者统计主要患病患者，健康人戒烟少，但是有。(我有一个老师，是胸科之窗认识，他在我的戒烟科普感染下，不仅自己戒烟已经半年，而且与我发起控烟公益活动)。另外:本人报道管理心脑血管疾病患者，戒烟与不戒烟对比。此文章收录第8届成都慢病大会会刊。呼吁:希望吸烟者尽早戒烟，拒绝二手烟及三手烟，未成年不要吸第一口烟。
2、肥胖肥胖是高血压，糖尿病，心脑血管疾病发病密切相关。控制肥胖及体重是关键。科学减肥:主要运动，控制脂肪摄入等。甚至年轻父母错误认为肥胖是儿童健康标志。通过观察儿童肥胖导致儿童高血压及糖尿病早发。
3、血脂管理血脂管理不是简单看正常范围。血脂检查:包括低密度脂蛋白(又叫坏死胆固醇);高密度脂蛋白;甘油三脂。尤其针对低密度脂蛋白控制。一般高血压，糖尿病及外周血管斑块控制2.6mmol/l.冠心病控制2.1mmol/l;心肌梗死控制1.8mmol/l.健康教育:控制饱和脂肪酸摄入(动物内脏，肥肉)，以非饱和脂肪酸为主。同时增加蔬菜及水果，运动。药物选择:他丁类药物，血脂康。误区:药师最近看到对冠心病，脑梗死开他丁类药物时候，还说我没有写高脂血症诊断。故让看到农村血管盲区。
4、盐管理尤其高血压患者盐控制6.0g/d以下(包括正常人)。注意少吃腊肉，咸菜及臭豆腐等高盐制品。虽然高血压提出盐敏感性高血压。我建议科学用盐非常重要。
5、运动年轻人，运动比较少，甚至没有认识运动重要性。为了健康，希望大家科学运动。个体化运动方案。没有时间不是拒绝运动理由，希望运用碎片时间都要坚持。
6、心理(睡眠)现在有的人情绪低落，兴趣下降，睡眠差。医院看病。如胸痛患者，即使做了冠脉造影植入支架后，并口服冠心病药物，但是患者胸痛未必缓解。希望大家评估患者有无合并焦虑或抑郁。抑郁可能自杀风险等。重视双心医学，重视心身疾病。希望走进基层。希望基层医生能够用生物-心理-社会-环境医学模式解决患者问题。
7、慢病管理①重视高血压，糖尿病早期诊断及规范化治疗;②加强慢病管理依从性(用药及监测）;③希望大家实践胡大一老师慢病管理五大处方。
展望
由于农村地区留守老人之多，交通不便特点。希望家庭医生服务能在此地区开展起来，为农村健康教育，慢病管理，心脑血管疾病干预与预防服务。
说明
本文作者：周医院慢病管理
欢迎大家投稿，与更多的心血管同道交流分享！
投稿邮箱：Asano.liu
haoyishu.org