[导读]
重疾险的理赔“重心”会越来越偏向于轻症。重大疾病方面，有保监会的统一规范约束，但轻症目前还没有，所以，选择重疾险时，轻症的种类和定义很重要。
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又一起拒赔案例
刚过去的十一月的一天晚上，一位朋友给松爸发了一个新闻链接：“保险合同暗藏玄机！苏州一市民买了重疾险，病了却拿不到钱”，让松爸帮助分析一下为何会发生这种事。
松爸找到了链接里提到的案件的判决书，案情主要是这样：
1）年6月，徐先生家人在某保险公司为其投保了一份终身寿险，并附加了一份终身重大疾病险，基本保额43万。
2）年3月，徐医院检查，最终确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病（即冠心病），住院期间进行了经皮冠状动脉腔内成形术、经皮冠状动脉支架术，共植入四枚支架，住院花费超过十万元。
3）出院后申请理赔，保险公司以徐先生所患疾病不属于保单约定的重大疾病为由拒赔。于是，徐先生家人向法院提起诉讼，但一审、二审均被判败诉。
原来，徐先生投保的这份重疾险里，重大疾病包含了“冠状动脉搭桥术”，其理赔条件是需要实施开胸进行的冠状动脉旁路移植手术，而徐先生在治疗时并没有做开胸手术，而是经皮进行的支架植入术，这种情况就不在保单保障范围内，所以，手术类型的确不符合保单中的疾病定义，被保险公司拒赔也是有依有据。
冠状动脉支架介入术，就是人们常说的“心脏放支架”，在生活中应该属于比较常见的大手术了。这么常见而且通常还很严重的病况，重疾险居然都不赔吗？当然不是。其实，当前市场上很多重疾险产品都包含有“冠状动脉支架介入术”，但徐先生投保的这种重疾险恰恰是没有包含。
松爸翻看了该产品自上市以来的各个升级版本，也都没有包含这种病况，也可谓是一个长期饱受诟病的缺陷了。但更可惜的是，徐先生的保险方案里只有这一份重疾险，没有其它健康险能够用来弥补这个漏洞。
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重大疾病：不需要太多，有25种就不算少
目前市场上主流的重疾险产品里一般都包含有两大类疾病，一类就是通常所说的重大疾病，比如恶性肿瘤、急性心肌梗塞、冠状动脉搭桥术等，另一类通常称为“轻症”，主要是尚未达到重大疾病那种严重程度的病况，比如原位癌、不典型急性心肌梗塞、轻微脑中风等一些重大疾病的早期病况。这两类疾病，在各个保险公司的叫法不尽相同。
对于重大疾病，这是重疾险里最主要的保险责任。保监会（现在是银保监）在年曾联合中国医师协会共同组成了“重疾险专家委员会”，制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，对在我国居民群体中最高发的25种病况制定了统一的定义，并确定为行业统一规范。
这25种重大疾病的覆盖范围有多大呢？松爸在以前的推送里曾解释过。根据德国科隆再保险公司（全球最大的再保险公司）针对中国市场的调查统计数据，96.5%的重大疾病都集中在10种疾病。这10种疾病都已包含在保监会统一定义的这25种疾病里了。根据友邦保险中国公司发布的-理赔数据，在重大疾病理赔案件中，恶性肿瘤占79%，急性心肌梗塞占6%，脑中风后遗症占3%，良性脑肿瘤占2%，终末期肾病和心脏瓣膜手术各占1%，仅这6种疾病就占了92%，它们同样也都在保监会的那25种里。
所以，对于重大疾病来说，只要包含了这25种疾病，其覆盖范围就已经很大了。
而现在每一家保险公司的重疾险里重大疾病这部分，前25种是一模一样的，都使用了保监会的统一规范——其实保监会也只是要求重疾险必须包括这25种疾病中发病率最高的6种疾病，分别是：①恶性肿瘤；②急性心肌梗塞；③脑中风后遗症；④重大器官移植术或造血干细胞移植术；⑤冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；⑥终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期），足以证明这6种疾病的覆盖率和重要性。
上面徐先生的保单当然也是如此，其中“冠状动脉搭桥术”的定义，就是保监会统一规范的定义。
当然，多一种疾病肯定是好一点，但就其对覆盖率的提高来说有多大效果呢？大概也就是千分之几、万分之几、甚至十万分之几了。举个例子，松爸在不少重疾险上都看到过这种疾病：
很多人都听说过疯牛病。其实它在牛身上才叫疯牛病，在人身上叫克雅二氏病（也叫克雅氏病），全球迄今为止共计确诊人（其中人在英国），已全部死亡，而且相关国家现在对此管控非常严格，我国至今为止也没有一例人感染疯牛病的案例——作为一种重大疾病出现在重疾险中，有多大实际意义，各位自行判断就好。
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轻症：合理的疾病范围和定义，很重要！
随着定期体检和早期筛查的普及，越来越多的重大疾病在早期还不那么严重的时候就被查出来了；另外，随着医疗技术的进步，原先需要开胸、开腹的大手术，也会逐渐被介入手术、微创手术替代。这就大大提高了治愈率和康复质量，无论对于患者还是其家庭来说，毫无疑问都是好事。随着科技的进步，手术小型化会成为一个趋势。但是，对于有明确的临床诊断、治疗方法定义的重疾险来说，有些情况下问题就来了。
就像上文徐先生的例子，如果放在以前，那很可能就开胸做心脏搭桥了，重疾险也就顺利赔了，而现在选择了创伤、预后都更有优势的支架介入术后，他的重疾险反倒不赔了？
这显然是不合理的。
这些年，很多保险公司都已经针对这样的情况不断升级重疾险的保险责任范围，最主要的就是增加轻症疾病保障内容。但是，对于轻症的疾病种类、定义，银保监没有统一的规范，所以，轻症包含哪些疾病、每种疾病怎样定义，都是各保险公司自己确定。这就非常考验一家保险公司对消费者的“诚意”。
轻症应该包含哪些疾病呢？
保监会规定了6种疾病是重疾险“必保”疾病，那么，这6种重大疾病对应的早期病况，应该也是在我国居民群体中发病率最高的轻症疾病。很多保险公司的统计数据表明也确是如此，例如，根据恒安标准人寿发布的年度理赔统计数据，在轻症理赔中，轻微脑中风占81.94%，极早期恶性肿瘤占5.16%，冠状动脉介入术占4.52%，不典型心肌梗塞占3.23%——仅这4种就占了近95%。
然而，即便是这6种最为常见的高发轻症，也不是每个保险公司的重疾险里都能全部包含的。比如上文徐先生的保单里，就只含有极早期恶性肿瘤，另外5种都没有包含，这也直接导致了徐先生不能获赔。（松爸看了该公司刚刚发布的升级版重疾险产品，轻微脑中风、冠状动脉介入术和不典型心肌梗塞这3种仍然没有包含在内……哎，实在忍不住再吐槽一下！）
除了疾病种类之外，疾病的定义又是另一个彰显“诚意”的问题了。
比如，对于“轻微脑中风”，有的保险公司定义是这样：
指实际发生了脑血管的突发病变，出现了神经系统功能障碍表现，并接受住院治疗，经头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊一百八十天后神经系统功能障碍程度未达到第二类重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。
被保险人需在确诊一百八十天后申请理赔。
而有的公司则是这样定义：
指被保险人实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅X线断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊天后遗留神经系统功能障碍。后遗的神经系统功能障碍程度未达到本合同所指重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准，但仍遗留下列一种或一种以上障碍：
（1）一侧肢体（上肢和下肢）肌力II级或II级以下；
（2）自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项或两项以上。
两者都要求临床检查确诊，而后者在理赔时还要求治疗后“遗留”至少一种肢体障碍，显然要比前者严苛。再比如，对于糖尿病并发症，有的是这样定义：
指被确诊为糖尿病，并且出现以下任意一项并发症：
（1）糖尿病导致肢体坏疽，并实施了脚趾切除手术；
（2）糖尿病导致糖尿病肾病，出现持续一百八十天以上的血肌酐大于5mg/dl或肌酐清除率小于25ml/min或肾小球滤过率小于25ml/min。
而有的公司则是这样定义：
因糖尿病引起的神经及血管病变累及足部，为了维医院内已经进行了医疗必须的由足踝或以上位置的单足截除手术。切除多只脚趾或因任何其他原因引起的截除术不在保障范围内。
前者切除脚趾即达到赔付标准，而后者需要单足截除才能获赔。哪一种可以更早获赔、获赔概率更高，一目了然。
松爸觉得，在早期筛查手段越来越先进、又越来越普及的情况下，加上医疗水平的不断提高，很多潜在的重大疾病都会“止步”于轻症阶段，在轻症阶段就会被检出和治疗，重疾险的理赔“重心”也会越来越偏向于轻症。重大疾病方面，有保监会的统一规范约束，但轻症目前还没有，所以，选择重疾险时，轻症的种类和定义，很重要。最高发的6种重大疾病轻症，应当是底线，在此基础之上，保监会统一规范的25种重大疾病所对应的轻症，覆盖越广越好。
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松爸说
最后，还是要重复一下，重疾险是针对若干种有详细定义的疾病来理赔的，理赔依据是“确诊”，临床诊断、治疗需要符合保单里对该疾病的定义。虽然现在的重疾险对疾病的覆盖范围已经很大，但任何疾病都有其发生的概率，即便它非常罕见，对一个人来说，要么就是0，要么就是%。没有没有缺点的重疾险，让人放心的保险方案，绝不仅仅是靠一份重疾险就能做到的。缺点并不一定会成为问题，成为问题的永远都是因为只有PlanA，却没有准备PlanB。
很多人都跟松爸说，保险的这些细节条款，尤其是那些疾病种类、定义，普通消费者即使有精力去看，也很难看懂，有的连听都没有听过，又谈何去规避缺点呢？其实，看条款本来就不是消费者的事，而是代理人的职责。代理人需要清楚每一种产品的缺点、怎样来弥补，这需要对一些医学基础、流行病学有足够的了解，需要对风险概率、理赔有充分的认识；给客户呈现一份保险方案时，方案是否完善，存在哪些可能的问题、尤其是影响理赔的地方，后续要注意哪些问题，这才是客户最需要