女，51岁。
-6-25，于外院行双肺腺癌切除术。
-6-：50，突发左侧肢体无力伴言语不清；24:00，外院MRI：右侧半球大面积梗死，右侧大脑中动脉闭塞。-6-：30，送至我院急诊。
影像资料PART/-6-:00外院MRI△外院DWI和ADC：右侧大脑中动脉区大面积急性梗死，DWI呈高信号，ADC呈低信号。△外院颅脑3D-TOF-MRA：右侧颈内动脉末端显影，右侧大脑中动脉近端闭塞。
-6-:54急诊多模式CT△颅脑CT平扫：右侧大脑中动脉区大面积低密度梗死，ASPECT_3。△颅脑CT平扫多平面重建：右侧大脑中动脉主干和M2近端高密度征，提示新鲜红色血栓。△脑CTP静脉早期源图像重建CTA：右侧颈内动脉和大脑中动脉闭塞，可见右侧颈内动脉远端局部显影（黄箭）。△颈部CTA：右侧颈内动脉起始部闭塞（橙箭）。△脑CTP：右侧大脑中动脉区大范围TTP显著延长，CBF和CBV显著降低，提示已经完全梗死。△脑CTP动脉晚期源图像多平面重建：右侧大脑中动脉区大范围脑组织未见强化（提示已经梗死），分支血管几乎未见显影（提示侧支循环极差）。
-6-30CT△颅脑CT平扫：右侧大脑中和前动脉区大面积梗死，中线结构向左侧明显移位，右侧侧脑室受压消失，左侧侧脑室轻度积水，环池受压消失。-7-1CT△颅脑CT平扫：右侧去骨瓣减压术后表现，中线结构向左侧移位较前改善，环池部分可见，左侧侧脑室积水亦改善。-7-9多模式CT△颅脑CT平扫：右侧去骨瓣减压术后表现，右侧大面积梗死水肿较前明显改善，中线结构基本居中，环池清晰可见，右侧侧脑室轻度受压。△颅脑CTA：右侧颈内动脉闭塞，原闭塞的右侧大脑中动脉已经完全再通。△颈部CTA：右侧颈内动脉起始部闭塞（橙箭）。△脑CTP：右侧半球大面积梗死区TTP和MTT延长，局部CBF升高，大部分CBV明显升高。
-10-24CT△颅脑CT平扫：右侧去骨瓣减压术后，右侧半球大面积梗死低密度软化灶，右侧侧脑室增大，去骨瓣处软组织塌陷。-11-5△颅脑CT平扫：右侧颅骨修补术后，右侧半球大面积梗死低密度软化灶。
经积极康复训练，发病6个月mRS：3。简评PART/031、高凝状态引发的血栓栓塞是恶性肿瘤患者缺血性脑卒中的主要原因，在腺癌患者中最为常见；恶性肿瘤患者其他缺血性卒中原因包括：放化疗相关血管损害、合并其他潜在脑卒中病因等。在此肺部腺癌患者，突发起病，CT平扫可见右侧大脑中动脉主干长段血栓高密度征，脑卒中机制考虑是恶性肿瘤相关高凝状态引起的血栓栓塞；这种血栓可能来自动脉系统、心脏或反常栓塞（合并卵圆孔未闭或肺部动-静脉瘘）。
2、在此患者，发病后数小时内MRI和多模式CT均提示右侧半球大面积梗死，右侧颈内动脉和大脑中动脉闭塞。尽管急诊血管内介入治疗是大动脉闭塞脑卒中最有效的治疗方法，但脑部CT的低ASPECT评分或大范围核心梗死患者接受介入治疗的获益还不明确。
3、幕上大面积梗死时，早期可出现明显的脑水肿，进而导致脑疝，这是极其危急的情况，故需密切复查CT，尤其是在出现意识降低或（和）双侧瞳孔不等的临床变化时，应尽早运用CT检测可能导致脑疝的严重脑梗死水肿占位效应，并指导临床采取积极的应对措施，如加强脱水降颅压治疗，或行去骨瓣减压术，以降低死亡，改善预后。
4、数十年前的研究即表明，去骨瓣减压术可降低大面积梗死患者的死亡风险，提高存活率。辛运的是，本案例患者在接受去骨瓣减压手术后，不仅存活下来，经积极康复训练后，神经功能恢复尚可（发病6个月mRS_3）。
5、另外，右侧去骨瓣减压术后第9天复查多模式CT，发现右侧颈内动脉依然闭塞，但右侧大脑中动脉已经再通，血流由WILLIS环代偿。有意思的是，靠近去骨瓣处的脑梗死组织CBF和CBV明显增高，这些组织的TTP也较其他部位梗死组织要短；这可能跟接近去骨瓣处脑梗死组织局部压力相对较低有关，这也暗示较大范围去骨瓣手术可能对降低大面积梗死水肿组织的压力更有效。
原创作者：陈红兵
编辑：黄欣怡
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