吴钢教授：脑卒中的启动因素多为动脉粥样硬化，动脉粥样硬化的可控因素有高血压、糖尿病和血脂异常等。动脉粥样硬化进展形成血管狭窄以致血管闭塞或血栓形成，是发生脑卒中的核心环节。血脂异常是形成动脉粥样硬化的重要因素，动脉粥样硬化的结局即造成血管的通畅性下降，形成血管狭窄以致闭塞；同时，栓塞的始动因素--栓子的形成与血脂异常有密切的关系，血脂异常（尤其是胆固醇升高）可以促进血小板的聚集，形成血栓。
血脂异常主要包括高胆固醇血症、高密度脂蛋白（HDL）减低、低密度脂蛋白（LDL）增高以及高甘油三脂血症。其中，大动脉粥样硬化性卒中及小动脉闭塞性卒中与血脂异常，尤其是低密度脂蛋白（LDL-C）的关系最为密切。因此，高脂血症患者必须应用他汀类药物进行一级预防。
《论坛报》：在卒中的一级预防中，他汀类药物具有怎样的地位？吴钢教授：他汀类药物在卒中的一级预防中具有基础地位。值得注意的是，他汀的不良反应主要发生于大剂量强化治疗患者中，主要包括肝功能异常、肌肉不良反应（包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解等）。因此，进行一级预防时，患者应合理饮食，摄入一定的蛋白质，保证基础饮食后，再启动他汀治疗较为安全。
在缺血性脑卒中的预防和治疗中，调脂治疗是重要的环节，尤其是他汀不仅有降低LDL-C的作用，而且对动脉粥样硬化斑块有逆转作用。但是，对于缺血性脑卒中，调脂治疗并不是唯一环节，必须对血压、血糖等多方面危险因素进行综合干预，才能达到更好的预防和治疗效果。研究指出，动脉粥样硬化患者的LDL-C水平越低，获益越大，他汀类药物能有效降低LDL-C。在预防LDL-C导致的动脉粥样硬化性心脑血管疾病（ASCVD）时，使用中等强度他汀类药物进行治疗非常重要。
调脂药物联合应用可能是血脂异常干预措施的趋势，优势在于提高血脂控制达标率，同时降低不良反应发生率，如他汀联合依折麦布或PCSK9抑制剂等。
《论坛报》：如何选择他汀进行卒中的一级预防？吴钢教授：对于一级预防，年AHA胆固醇管理指南推荐首先评估10年ASCVD风险，并且细化了不同危险分层的治疗推荐。对于中度风险和高风险患者采用不同的治疗策略。同时，指南还推荐对于临界及中度风险人群采用风险增强因素和冠状动脉钙化（CAC）以评估启动他汀治疗的依据。
风险讨论应包括对主要ASCVD高危因素的评估、是否存在风险增强因素、生活方式改善和他汀类药物治疗的潜在益处、潜在的不利影响和药物间相互作用，并考虑他汀类药物治疗的费用及患者的偏好和价值观。
1对于40-75岁，70mg/dL≤LDL-C＜mg/dL（1.8mmol/L≤LDL-C＜4.9mmol/L）的非糖尿病患者，计算10年ASCVD风险百分比，开始风险讨论。对于具有中度风险的患者应开始中等强度他汀治疗以降低LDL-C；2存在增强因素的具有临界风险的患者，风险讨论后可考虑中等强度他汀治疗；3糖尿病患者，年龄40-75岁，启用中等强度他汀为Ⅰ类推荐；4特殊人群（如＞75岁、LDL-C70～mg/dL(1.7-4.8mmol/L)的老年人）启动中等强度的他汀类药物治疗可能是合理的，当合并多脏器疾病等情况，可停用他汀。总体上，指南推荐大部分患者可采用中等强度他汀进行一级预防，并控制LDL-C水平降幅达到50％或降至1.8mmol/L以下。对于神经内科医生而言，卒中一级预防更多是遵循LDL-C“50/18”的标准，即先将LDL-C降低50％，具有高危因素的患者，再降至1.8mmol/L以下。二级预防的治疗目标为“18/50”，即先将LDL-C水平控制在1.8mmol/L以下，若基线LDL-C已经在1.8mmol/L以下，则需要在此基础上再降低50％。临床上，应该注意两者之间的区别。
小楠赞赏