很多疾病可能都需要进行渗透性治疗，不过相关证据并不是很充分。5月4日下午，在年中国脑卒中大会的重症脑血管病论坛上，来自首都医院神经病学中心/脑血管病中心的杨中华教授针对幕上大面积脑梗死就这一问题进行了讨论。
浅谈幕上大面积脑梗死的抗水肿管理一渗透性治疗具有很大局限性幕上大面积梗死发生后首先引起的是水肿，随着水肿的增加，病人的代偿能力下降，最终发生脑疝。脑水肿形成的原因主要有两种，血管源性脑水肿和细胞中毒性脑水肿。前者的主要发病机制是毛细血管通透性增高，而后者的发病机制主要与钠泵功能能减退有关。
1.基于理论
理论上讲，渗透性治疗对幕上大面积梗死性水肿疗效不佳。渗透性治疗的基础是渗透梯度，维持渗透梯度的关键是血脑屏障。缺血早期以细胞毒性水肿为主，细胞毒性水肿无血脑屏障参与或神经细胞已经被破坏，因此渗透性治疗效果不佳。
缺血性脑卒中后期血脑屏障破坏，会发生血管源性水肿。血管源性水肿具有血流依赖性，如果血管持续闭塞，血管源性水肿往往不是幕上大面积梗死恶性水肿的主要原因。另外，此时血脑屏障已经破坏，渗透性治疗效果仍然不佳。而且，渗透性治疗预防细胞毒性/血管源性脑水肿并无理论基础。
2.基于临床试验
年的一项研究评价推注23.4%高张盐水对逆转小脑幕切迹疝（TTH）和降低颅内压（ICP）的作用。结果发现，23.4%高张盐水推注能够逆转75%的TTH患者，并降低ICP。但这里有一个问题，就是发生脑疝的那一刻，颅内压平均只有23.3mmHg左右。说明对于幕上病变，之所以发生脑疝，ICP可能不是关键，主要原因是中线移位（脑水肿）。
对于幕上大面积脑梗死的病人，ICP与中线移位有无直接关系？年一项研究对19例患者进行观察，发现ICP往往与中线移位不平行，再次提示对于幕上大面积脑梗死的病人，治疗的关键应该是脑水肿，而不是ICP。
既往有研究表明，甘露醇不会改善也不会加重中线移位，但是对神经功能状态的恢复也没有影响。也就是说，对于恶性大脑中动脉梗死且已经发生中线移位的病人，甘露醇的疗效并不是很好。
年，一项研究对持续输注高张盐水治疗严重脑血管病的作用进行了观察，发现早期持续输注高张盐水能够减少ICP危象次数，降低在院死亡率。
3.小结
?快速输注渗透性药物能够逆转脑疝，降低ICP
?但是幕上大面积梗死发生恶性水肿甚至脑疝时ICP往往低于25mmHg（ICP干预的阈值低限）
?渗透性药物尽管不会加剧中线移位，但是也不会减轻中线移位
?治疗幕上大面积梗死的关键是减轻水肿，而不是降低ICP，因此渗透性治疗具有很大的局限性
?渗透性治疗主要是挽救性治疗，不应作为常规治疗
?不过，持续输注高张盐水能够预防脑疝的发生
二识别将要发生恶性水肿的患者1.恶性水肿/病情恶化的预测因素
2.识别病情恶化的临床征象
三预防恶性水肿的非渗透疗法预防恶性水肿/病情恶化的一般方法包括气道，镇静镇痛，避免体温过高，避免血压过高或过低，避免高血糖，避免血糖7mmol/L，积极抗栓，避免/治疗感染，输注等张盐水，避免低张溶液或含糖液，等量体液，避免低钠血症甚至维持高钠血症，保持较高胶体渗透压等。
1.气管插管
气管插管对于重症病人是非常关键的，通过意识水平、血气分析、神经系统查体等都可以触发气管插管的进行。
2.血糖控制
血糖升高是不良预后的一个危险因素，不过血糖控制的非常低，是否能够减轻梗死体积的扩大？年Stroke杂志发表的一项研究表明，若将血糖控制在7.0mmol/L，不仅不会减少反而会增加患者的梗死体积。因此，在通过血糖管理进行预防恶性水肿的时候最好将血糖控制在7.0mmol/L以上。
此外，年的一项Meta分析显示，神经危重症患者最适合的血糖管理措施为中等强度血糖管理（-mg/dL）。
3.扩容
ALIAS2试验是年发表的一项双盲多中心3期RCT临床试验，旨在观察急性缺血性卒中的扩容强度与预后之间的关系。其交互分析发现，ASPECTS≤7分者，48h内每增加ml扩容，预后良好的比例降低12%。因此，ESICM共识和临床实践推荐，神经危重症液体替代治疗期间应该把正常血容量作为目标。
4.再灌注/再通治疗
再灌注/再通治疗是预防幕上大面积脑梗死的最佳选择。不过其能否防止中线移位呢？年4月份刚刚发布了一项研究，利用MRCLEAN数据，探讨再灌注状态与脑水肿之间的关系。最终结果显示，再灌注/再通有利于减轻中线移位。因此，对于预防恶性水肿，血管内治疗是非常重要的一个方面。
四治疗恶性水肿的非渗透疗法发生恶性水肿后的内科治疗：
?渗透疗法，白蛋白联合速尿
?巴比妥盐
?皮质醇
?低温
?过度换气
既往有研究表明，对于ICP升高的幕上脑梗死，巴比妥盐能够降低难治性高ICP，但不改善预后。同样也有研究表明，急性缺血性卒中患者使用激素治疗与安慰剂相比，对于全因死亡没有影响。因此，当前指南指出，对于恶性大脑梗死的病人使用激素应该慎重。
年的一项研究对去骨瓣减压联合/不联合低温的疗效进行了比较，发现轻度低温联合去骨瓣减压术对恶性缺血性卒中的安全性是没有问题的，不过由于样本量太小，其有效性尚不确定。另有研究显示，低温治疗组脑脊液容量没有变化，而非低温组脑脊液平均容量较低，提示低温减轻了急性缺血后脑水肿，但是对于整体预后没有影响。
去骨瓣减压手术是治疗恶性水肿的终极方法。年以前欧洲进行了三项小型随机对照研究，均为预防性早期去骨瓣减压手术，结果显示对于60岁以内的病人，去骨瓣减压手术能够降低病人的死亡率，改善其神经功能预后。年的一项研究也发现，对于60岁以上的病人，48h内偏侧颅骨切除术可以改善其预后，不过其代价是增加了病人的致残率。
如果病人的状态还可以，没有完全达到昏迷状态，中线移位也不明显，一般神经外科大夫不愿意进行预防性的减压治疗。对于这些病人，能否继续观察病情变化，等加重以后再进行去骨瓣减压治疗？
年的一项研究将大面积脑梗死的病人收住NICU，每小时进行一次神经系统检查，每天进行CT扫描，连续3天，通过观察病情变化来决定是否手术治疗。结果显示，这样做可以避免60%的开颅治疗，而且内科治疗组的整体预后似乎比直接减压组还要好一些。
五总结?渗透性药物预防和治疗恶性水肿具有局限性，不应滥用
?发生恶性水肿后，渗透性治疗的目的主要为挽救性治疗，为外科治疗提供机会
?神经危重症患者最适合的血糖管理措施为中等强度血糖管理
?再灌注/再通治疗是预防大面积梗死的首要方法
?去骨瓣减压手术是治疗恶性水肿的终极方法
在最后的讨论环节，来自医院NCU的宿英英教授与大家分享了一些自己的观点。宿教授表示，渗透性治疗是目前我们一个主要的治疗方法，其确实有一定的局限性，不是说用了甘露醇或者高渗盐，病人就一定能够降颅压、逆转脑疝。
但是也没有明确的说渗透性治疗现在就被其他的治疗所取缔，在没有更好的办法下，我们首选的还是渗透性治疗。渗透性治疗的问题是一个既普遍且大家又比较北京治疗白癜风哪里医院专业白殿的危害