院
士
约
稿
《成都中医药大学学报》于年第43卷第三期的“名家名师名医”栏目刊登了本刊年首篇院士约稿——《反思促进中医意象结构和意境的完善》，本文由我校省部共建西南特色中药资源国家重点实验室学术委员会主任委员王永炎院士团队发表。本文从反思思维对中医学意象理论发展的作用这一角度出发，从“反思完善动态意象结构的真实合理性”、“反思完善、补充、升华意象的意境性”、“反思思维深化中医对生命本源性的认识”、“反思思维促进实现线性思维到非线性思维的意境跨越”、“反思是意象思维的特征,是悟性思维之前提”、“医案之按语是反思思维的历史痕迹和实践依据”等六个方面围绕“反思思维与中医意象”作出探讨。
王永炎,男,年9月生。中医内科学、神经内科学专家，中国工程院院士，中国中医科学院名誉院长，中央文史研究馆馆员。王院士从事中医内科医疗、教学、科学研究，主要研究方向是中医药防治中风病与脑病的临床与基础研究，提出了学历教育、传承教育、师带徒培养相统一的人才培养理念；通过对缺血性中风系统临床观察，总结了证候演变、辨证治疗、调摄护理的规律；针对中风病急性期痰热证、痰热腑实证设计研究了化痰通腑汤与清开灵注射液静脉滴注疗法；主持研发了“痰热清注射液”“苁蓉益智胶囊”“脑栓通胶囊”等品种。在中医药标准化研究方面，主持了《中医药基本名词术语规范化研究》《中医病案书写规范》和《中医内科常见病证诊断与疗效评定标准》等标准化建设工作。
反思促进中医意象结构和意境的完善
熊丽辉，张曦元，杨卫彬，
王忠，王永炎▲
●基金项目
国家重大新药创制项目；
中国中医科学院研究生教育教学改革研究项目
●摘要
本文从反思思维对中医学意象理论发展的作用这一角度出发，探讨反思完善、补充、升华意象的意境性，深化中医对生命的本源性认识以及促进逻辑思维与意象思维的融合,实现线性思维到非线性思维的跨越等方面的作用。提出反思是意象思维的特征,是悟性思维之前提，反思力是悟性力之基础,是意力象思维的具体体现与现实表达，因此提升人的悟性力就要通过锻炼人的反思思维能力。反思能力教育不仅是培养与锻炼人的思维能力，更是通过思维训练引导人去形成自己的批判性思维方式。
●关键词
反思；反省思维；意象思维；
非线性思维；意象结构；意境
反思，即反省思维，由美国教育家杜威在《HowWeThink》一书中提出，是对某个问题进行反复的、持续不断的深思，包含着个人对于所发现问题的探究。反思通常具有明确的目的，围绕当前某一问题，通过系列性思考进行推演，并利用不同方式对所得结果进行反复分析与验证。反思的主体是人，人只有通过“反思”的思维活动，才可以达到对存在的认识，实现“客观思想”，也就是认识的客观性和真实性［1］。人生、事物、历史有系统的反思是哲学,是中华民族传统的格致学,即要探讨反思的思想，其中宇宙观最重要。中国传统的宇宙观是“境界论”，强调主体内在的和谐，这与中医学的基本思维特点相一致。因此，反思在中医临床思维中依然是以“和”为目标，具有目的性、连续性、探究性等特点。临床诊疗中，以病人的象为系统，通过连续不断地反思，以促进中医意象结构和意境的完善，使意象更接近真实的存在，探究象的演变规律,获得病象的本质认识。当人们运用批判理论来反思他们根深蒂固的假设,发现其中的错误,批判理论就能把我们从意识形态的束缚中解放出来［2］。因此，反思是中医临床思维过程的重要环节，是提高疗效的关键。
1反思完善动态意象结构的真实合理性
象思维包括三个过程，即物象、具象和意象。意象是象思维过程的第三个环节，是在物象、具象的基础上，依医家个性化思维、知识库以及经验而形成的对客体本质的映射。强调客体的真实性，但意象不是单纯表象的认识，是运用已有的知识结合医家的经验、思维和灵感等，形成的具有本质特征的认识。在诊疗过程中，患者作为意象结构的形成对象，在不同诊次中所呈现出的“象”与医者的预判不尽相同。正如板桥先生所言“胸中之竹并不是眼中之竹，手中之竹又不是胸中之竹”，从“眼中竹”到“手中竹”经历了3次象变。由此可见，医者从患者的自身体征以及其言语描述中，获得的物象信息也会存在一定的偏差。
为了使意象更接近真值，需要不断反思，使意象结构在认识的过程中不断得到完善以趋于合理。科学研究获得了较好的对象,而它之所以获得这些较好的对象，是因为运用了一种控制这些对象并加强对生活本身之控制的方法,运用了减少偶然事故,化偶然为有用之物,解放思维和其他活动形式的方法［3］。如果把意象看做一个系统，则系统内部存在诸多要素，这些要素以一定的结构组成相对稳定的意象系统。比如，病人有乏力、气短、脉弱的表现，通过已有的知识，形成的意象是“气虚”，进一步认识，发现病人还有口干、舌质红，显然单纯气虚这一个要素不能满足对“象”的全部认识，这个意象系统还有其他要素去探究，那就是还有“阴虚”，气虚和阴虚孰轻孰重，其权重如何，是需要通过反思来确定的。针对这种象变的不确定性、物象信息的个体差异性、所造成影响的多样性，反思思维具有良好的完善作用。
2反思完善、补充、升华意象的意境性
意境，即“意”与“境”的融汇，由主体与若干物象合构而成。在古代并未将“意象”与“意境”进行明确区分，在应用上二者所表达的意思通常较为接近。但实际上，意境的概念范围要大于意象，由于具有相同的“意”元素，所以二者主要的内涵差异集中在“象”与“境”上。意象中的“象”意为物象，物象应包括表象、镜像、心理真元折射之象,是对存在事物的象征概括，而“境”则通常指多个物象合构而成，即众象，皎然《诗议》中亦描述“境”为“义贯众象”［4］。因此，意境是注重系统的，是反思要考虑的范畴。
反思的目的在于将含糊的、可疑的、矛盾的、某种失调的情境，转变为清楚的、有条理的、安定的、以及和谐的情境；上文中提到反思能够促进意象结构在动态中的不断完善，在诊疗过程中，患者的病情始终处于动态的变化中，医者所获得的大量意象信息,通过不断的更新,形成新的意境，这种意境产生需要通过反思来解决的问题，医者通过反思，对患者的情况进行完善与补充，使病情判断清晰明确，进而获得更加良好的诊疗效果。比如，在初步明确了病人的意象是气阴两虚之后，结合患者所居处的环境，季节为秋季，病人既往有肺病的病史，对意境有了进一步的完善，就是“未病”可能出现燥证。病人胃脘部疼痛，经常嗳气，时有反酸，结合沉弦细脉，初步考虑为脾虚气滞，脾虚气滞未必就是正确的，此时，需要反思，结合已有的经验，进一步询问病人食欲、睡眠、体力、是否多思善虑等，多方面因素的综合判断，以明确诊断。因此，意境是在意象认识的基础上，基于诸多因素的整体考虑而形成的，并通过反思可以促进意境完善、补充和升华。
3反思思维深化中医对生命本源性的认识
生命本源究竟是什么，古今医家对这一问题不断追寻与反思，并由此产生对生命本源的各种理解。道家认为道乃天地之本，万物之源，强调的是生命本源的自然属性；而儒家则注重天人合一，所强调的是生命本源的社会属性，二者的侧重点不同［5］。中医学受儒道二家的影响，基于社会属性与自然属性的双重背景下，重新思考生命本源的问题。象以筑境，境以扬神，天地人神一体，而道生智、玄生神，神不可测，玄即幽暗深远，只有通过不断的反思与推新，从生命自身的角度出发，参悟“气化生命论”“先后天本源论”以及“生命体质论”这三个关于生命本源的学说，深化对生命本源性及其根据的认识。
对健康的理解是生命认识的一部分。《内经》提到：“阴平阳秘精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”，即中医学对健康的认识是阴阳平衡、形神合一。中医学对疾病的治疗是“纠偏”，而危重的状态是亡阴或亡阳。在对生命及健康的认识过程中，正是反思思维发挥了重要作用，促进对生命的进一步认识。
4反思思维促进实现线性思维到非线性思维的意境跨越
人类的思维方式可以分为线性思维和非线性思维。因环境、思维对象、思维主体的不同，人们的思维方式有所不同。线性思维是从因到果，从自变量与因变量之间的一种单向的因果链［6］。线性思维往往考虑的因素相对单一，更注重因果逻辑的判断，更强调因果关系。在临床诊断的初级阶段，医者根据个人的知识和经验，对于单因素致病的临床病例是较为适用的。但对于复杂、疑难病例，涉及多因素问题的，则难以实现正确的诊断，此时需要从线性思维到非线性思维的跨越。非线性思维注重思维的复杂性和系统性，重视多种因素之间的相互关系，更适合对复杂问题的把握。非线性思维的两大思维特征就是直觉和灵感。在人类的知识体系中，内在的知识，只能用知觉加以把握，并且要求通过反思进行合理重构,以便把”知道为何”转变为”知道如何”［7］。创新则是在夯实的基本知识和临床实践的基础上，往往来自于灵感。因此，从线性到非线性的跨越在促进中医药发展的进程中，至关重要。
反思思维能够促进从线性思维到非线性思维的跨越。在因果关系中,直接的原因不仅是当前的事件构成的,而且是由这个事件与一个过去的事件共同构成的［8］。在反思中，将过去事件和现在事件综合对比分析，不自觉地将线性思维转到非线性思维。非线性混沌的大数据的发掘将数据激活，构建数学方程表达实现脉症系统“OR”值各种测评技术方法的整合平衡。比如，对于慢性萎缩性胃炎的治疗，病机多是在脾虚的基础上，夹杂血瘀、痰湿、气滞、阴虚等等。病人的表现消化不良、胃胀胃痛等，治疗在四君子汤的基础上加减，此为常法。本来胃粘膜萎缩则胃酸分泌减少，而临床确有一部分病人则表现为烧心、反酸等相反的情况。此类非常态化的病机则需要结合已有的经验不断反思，以促进思维的发散，选用《伤寒论》中的治疗寒热错杂的半夏泻心汤，烧心反酸得以解决。
5反思是意象思维的特征,是悟性思维之前提
反省思维注重对物象的领悟与分析，追求客观物象与主观认知的融汇统一，这都是思维的过程；不管是单一意象还是多维的意境信息处理，都需要通过自身的思考与领悟。悟性也是一种思维形式，悟性力的实质便是一种思维能力，悟性思维之前提是反思思维，反思力是悟性力之基础，因此提升人的悟性力就要通过锻炼人的反思思维能力。反思能力教育不仅是培养与锻炼人的思维能力，更是通过思维训练引导人去形成自己的思维方式。
反思可提高悟性，培养灵感。比如，女性月经不调，闭经或月经量少，结合沉细的脉象，多辨证为血虚精亏，临床中通过病例的积累，不断反思，发现此类病人同时伴有甲状腺疾病，比如甲状腺结节，甲状腺功能亢进或减退等不同情况。在采用小营煎治疗后，闭经情况得到缓解或治愈，同时甲状腺疾病也有好转。由此可见，精亏血少型闭经，可能易患甲状腺类疾病；同时，小营煎除了治疗闭经外，是否可以用于治疗甲状腺类疾病值得探讨。比如，李乾构老对四君子汤的活灵活用，根据气虚阴虚的不同，党参可以用玄参、人参、太子参等代替；根据大便情况，白术可以选用炒白术、生白术、苍术等；如果睡眠不好用茯神，如果湿热盛用土茯苓等，这些灵感都是大量的临床积累和反思逐渐形成的。
6医案之按语是反思思维的历史痕迹和实践依据
在中医古籍中，有一大部分的古籍是以医家的临床真实诊疗案例为主要内容的，正是这些案例的记载，将历史痕迹加以保留，更使中医理论得以传承和发扬。在案例的记载中，医家将个人的辨证思路、诊疗思维过程、用药特色等以按语的形式，在每一个案的后面进行记录。按语是医家在诊疗之后，通过反思案例的诊疗过程，而形成的个人体会，并总结记录下来，其真实体现医家的学术思想以及思维特点，是临床实践的证据，是反思思维最好的体现形式。著名的医案如明代江瓘的《名医类案》，清代叶天士的《临证指南医案》等。
《礼记·大学》“致知在格物，物格而后知至”。反思之用，致智高于致知，反省教育通过将思维方法传授给人们，使人们形成习惯性反思思维，具有良好的思维辨析能力。杜威通过总结归纳出反省思维的五个不同阶段，即“暗示阶段”“困难理智化阶段”“导向性假设阶段”“推理阶段”以及“检验假设阶段”，这五个阶段都是反省思维中不可或缺的部分，但在实际执行过程中，这五个阶段并非严格按照顺序出现，每一阶段都可独立出现，提出新的问题并进行检验，引导反省思维的不断推进。因而使脆弱的善果得以充实，巩固的善果得以扩大,而经常伴随着经验事物而来的、尚在动荡的善果的期许，将自由地得以实现［3］。通过对阶段性结果的反思，促进象结构与意境的在动态中不断完善，特别是在对网络象思维特征［9］中注重太虚原象的创生性与暗知识的研究，不断深化中医对生命本源的认识，必将而推动中医学的长足发展。
参考文献
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［2］MooreBN，BKenneth.思想的力量［M］.李宏昀,译.上海:上海社会科学院出版社,:.
［3］DeweyJ.经验与自然［M］.傅统先，译.南京:江苏教育出版社,:46-51.
［4］古风.“意象”范畴新探［J］.社会科学战线,(10):-.
［5］裘晓强.吴门医派生命哲学研究［D］.苏州：苏州大学,.
［6］周家荣.从线性思维到非线性思维：理工科高校素质教育的核心诉求［J］.电子科技大学学报,,22(1):10-14.
［7］HabermasJ.后形而上学思想［M］.曹卫东,译.南京:译林出版社,:74.
［8］Russell,B.心的分析［M］.贾可春,译.北京:商务印书馆,.
［9］李兵,王永炎,王忠.网络象思维特征与前景分析［J］.北京中医药大学学报,,43(7):16-20.
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