病例讨论帮一例左房巨大粘液瘤导致脑

作者：史树贵、卢龙、冀建文、严家川、黄湘云、程飞飞、张云东、李福平

单位：重庆医院神经疾病中心

上期回顾：「病例讨论?帮」一例左房巨大粘液瘤导致脑栓塞患者的治疗体会

上周五小神和大家一同分享了一例左房巨大粘液瘤导致脑栓塞患者，网友们就患者病情针对手术诊疗方式进行了热烈的讨论，有的网友提出了较为直接的取栓手术治疗；有的则认为应采取静脉溶栓+吸栓/取栓治疗的联合手术治疗方式。那么我们的术者究竟采取了哪种手术方式呢？答案本期揭晓~

术前讨论

患者中年男性，急性起病，临床以突发左侧肢体无力伴意识障碍2小时为主要表现。既往无高血压、糖尿病、高血脂、冠心病病史。神经系统查体：神志呈浅昏迷，右侧瞳孔不规则，左侧肢体偏瘫，左侧病例征阳性。NIHSS评分32分。辅助检查：头颅CT平扫未见出血。头颈部CTA示基底动脉远端未见显影。目前诊断：急性脑梗死（基底动脉尖综合征）。

根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》，患者发病到目前不足3小时，且有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状（NIHSS评分32分），无相对禁忌症，患者有指征行rt-PA静脉溶栓。并急诊行全脑血管造影对相关血管评估，根据溶栓后患者神经功能变化及血管情况等指标决定有无指征进一步桥接支架取栓治疗。

治疗过程

（18：00）rt-PA静脉溶栓：54mg，先将5.4mg静脉推注，剩余的48.6mg在60分钟内静脉滴注完。给予右美托咪定镇静，在局麻下急诊行全脑血管造影对相关血管评估（患者家属对是否进行全脑血管造影及后续血管内治疗犹豫约1小时）。（19：45）股动脉穿刺成功，此时患者神经功能较入院时无恢复，神志仍为昏迷状态，NIHSS评分32分。脑血管造影见基底动脉远端以上闭塞，双侧小脑上动脉及大脑后动脉未见显影（如图1）。

图1

做路径图，在路径图指引下，沿导引导管（M，Boston）将中间导管（Navien,RFX--08，EV3）送至左侧椎动脉V4段，沿中间导管将微导丝（0.”，EV3）外套微导管（--，EV3）送至左侧大脑后动脉P1段，退出微导丝，经微导管造影见远端显影良好，沿微导管将取栓支架（SolitairAB）送至左侧大脑后动脉P1段并释放支架（20：20，如图2），观察5分钟后回撤支架，此时患者出现烦燥，头部及肢体扭动，因担心血管被过度牵拉破裂，遂停止回撤支架，立即联系麻醉科行气管插管全身麻醉。

图2

全麻成功后，在透视下缓慢回撤支架，同时用50ml注射器经Y阀缓慢回抽血液，防止血栓被冲向远端。退出取栓支架后见支架内嵌红色条形血栓（图3）。

图3

经导引导管造影见基底动脉及左侧大脑后动脉显影良好，右侧大脑后动脉P1到P2段仍有少许白色充盈缺损（图4）。

图4

根据上述步骤，再进行一次取栓，退出取栓支架后未见明显血凝块。（21:15）再次造影见右侧大脑后动脉P1到P2段仍有少许白色充盈缺损，远端显影不良。给予盐酸替罗非班6ml经导引导管缓慢注入基底动脉抗血小板聚集。经介入小组讨论，认为目前患者基底动脉主干已畅通，但右侧大脑后动脉P1到P2段仍有少许白色充盈缺损，如继续拉栓，可增加动脉夹层危险，决定停止拉栓，给予盐酸替罗非班微量泵3ml/h持续24小时抗血小板聚集。（21:20）复查头颅CT未见出血（如图5），（22:30）患者麻醉完全苏醒后意识逐渐恢复，左侧上下肢肌力IV+级，双眼右侧视野缺损，意识提问稍差（NIHSS评分3分）。

图5

次日检查头颅DWI提示：右侧颞枕叶及海马急性脑梗死（图6）。

图6

3天后患者NIHSS评分2分。病因考虑为心源性脑栓塞，但两次动态心电图监测均未发现心房纤颤。于/9/23行TCD发泡试验提示：左侧大脑中动脉发现大量气泡栓子，考虑为卵圆孔未闭。/9/26行心脏彩超提示：左房巨大粘液瘤（如图7）。

图7

患者急性基底动脉闭塞考虑心源性脑栓塞。经心脏外科会诊后患者被转诊到心血管疾病中心进一步诊疗，并进行了全院多学科联合讨论（如图8）。

图8

于/10/18在体外循环下行左房粘液瘤摘除术及卵圆孔未闭缝合术（如图9，10）。术后患者恢复可（如图11），于/10/29患者康复出院（NIHSS评分0分，如图12）。

图9

图10

图11

图12

各位网友，此病例手术治疗方法和你们想的一样吗？欢迎在下方留言区和大家一起讨论！

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