新朋友， 1.年欧洲心房颤动试验（EAFT）将例曾经发生发生过TIA或小卒中的非瓣膜性房颤患者随机分为华法林组及阿司匹林组，研究表明对心房颤动合并新近TIA或小卒中的患者抗凝治疗比抗血小板治疗优越。 2.年公布的Ⅲ期、多中心、平行组、RCT氯吡格雷联合厄贝沙坦预防心房颤动患者血管事件的ACTIVE的先期试验ACTIVE-W的研究结果显示，华法林组比阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板组的主要终点（脑卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）年发生率显著低，两组大出血发生率相似。 3.年发表的中国人群华法林与阿司匹林预防非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞事件的随机对照研究，结果显示华法林组较阿司匹林组主要终点发生率显著降低(2.7％比6.0％)，相对危险降低54％。华法林组出血发生率高于阿司匹林组(6.9％比2.4％，P0.05)，总死亡率两组无统计学差异。 4.年3月公布的ACTIVE二期研究（即ACTIVE-A）的研究结果表明，对于不能或不愿接受口服抗凝药华法林的心房颤动患者，氯吡格雷联合阿司匹林治疗相比单用阿司匹林治疗组，显著减少主要血管事件；虽然大出血发生率和颅内出血发生率升高，但致命性出血及出血性卒中则没有显著的升高。 总结： 1）能够接受华法林抗凝的患者：（1）年美国AHA/ASA卒中指南通过对EAFT试验中的TIA或小卒中的患者，分别接受华法林及阿司匹林治疗后的终点事件分析后得出结论：对有阵发性或持续性心房颤动的缺血性脑卒中是和TIA患者，推荐使用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗。INR目标值2.5，范围在2.0-3.0(Ⅰ类，A级证据)；（2）年中国脑血管病指南提出对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件，华法林的目标剂量是维持INR在2.0-3.0（Ⅰ级推荐，A级证据）。 2）不能或不愿接受口服抗凝药华法林的心房颤动患者：年中国卒中指南明确提出推荐使用抗血小板治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（Ⅰ级推荐，A级证据）。 目前尚无数据资料研究心房颤动患者卒中或TIA发作后开始服用抗凝药物的最佳时间，年美国AHA/ASA卒中指南指出在EAFT试验中约一半心房颤动合并卒中或TIA的患者在出现症状14天后开始口服抗凝药物，然而对于存在大面积梗死，严重出血转化及未得到控制的高血压来说，可适当延迟给药。
二.肝素类抗凝药 1.目前肝素抗凝治疗的临床应用暂不推荐。 （1）年的IST(theInternationalStrokeTrial)中，伴有房颤的脑梗死病人占17％。研究表明肝素减少再梗死但增加脑出血，不影响总的卒中发生率，也不改变6个月时患者的死忘率和依赖程度。 （2）Berge年的系统评价共纳入4个高质量的随机对照试验，对亚组分析后显示，低剂量普通肝素联合阿司匹林有降低卒中复发的趋势,且无明显副作用。结论：低剂量普通肝素联合阿司匹林所表现出的微弱效益还需进一步研究证实。 （3）Gubitz年的系统评价收集了全世界22个随机对照试验，基于其中6个试验(例患者)的数据分析亦显示没有证据表明早期使用抗凝剂在随访期降低卒中死亡或残疾，虽然抗凝治疗能减少缺血性脑卒中患者深静脉血栓形成和肺栓塞的发生及缺血性脑卒中的复发，但这些效果被相应增加的颅内出血及颅外出血所抵销。 （4）年Paciaroni等对7项随机对照研究共例心源性卒中患者进行的荟萃分析显示，与其他药物相比，抗凝药（普通肝素（UFH），低分子量肝素（LMWH））不能降低7-14天内缺血性卒中的复发率，但显著增加症状性颅内出血的危险。
2.低分子肝素抗凝治疗疗效是否会强于普通肝素？ （1）年HAEST(HeparininAcuteEmbolicStrokeTria1)试验对例发病后2天内存在房颤的急性(≤30h)缺血性卒中患者分别给予低分子肝素和阿司匹林治疗，结果发现发病14天内缺血性卒中的复发危险在两组间无显著差异(OR=1.13)。并且出血并发症的严重程度更高。 （2）年Bath对缺血性脑卒中急性期使用低分子肝素进行Meta分析后得出结论：没有证据表明低分子肝素能降低死亡或残疾,因此不推荐脑卒中急性期常规使用低分子肝素抗凝治疗。 （3）Sandercock年的系统评价也指出,除了低分子肝素比普通肝素在预防深静脉血栓形成方面更有效外，没有证据证实在缺血性脑卒中发生后14天内给予抗凝治疗能降低卒中复发和死亡率，反而增加了出血事件的发生。 通过以上实验不难看出，缺血性脑卒中急性期给予肝素类抗凝治疗不能取得明确有效的降低死亡或残疾与预防卒中复发的效果，因此对缺血性脑卒中急性期患者不推荐常规使用肝素类抗凝剂。 （4）年美国卒中防治指南指出针对需要暂时中断口服抗凝药物时且具有较高卒中风险（3个月内卒中或TIA，CHADS2（表二）评分5-6分，人工瓣膜或风湿性瓣膜病）的心房颤动患者，逐渐改用皮下注射低分子肝素治疗是合理的。（Ⅲ类，B级证据）。总结：目前有充分证据证实缺血性脑卒中急性期使用肝素类抗凝剂的弊大于利,因而不推荐常规立即给予抗凝治疗。但对抗凝剂降低缺血性脑卒中的死亡或残疾、预防深静脉血栓形成的发生、预防缺血性脑卒中复发的效果及安全性及何种类型、剂量及给药途径的抗凝剂更有效更安全等问题还需要更多临床研究结果来证实。
文章来源：心血管网
文章图片：网络
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