25种重疾定义条款解读脑中风后遗症

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今天我们讲重疾定义规范中的第三个必保重疾,脑中风后遗症。在讲这个重疾之前,提醒一点,千万别说重疾险保中风,我们所保的是中风后遗症。这有啥区别呢?我们后面慢慢说。

我们首先看脑中风后遗症的条款定义:

脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊天后,仍留下列一种或一种以上障碍:

⑴一肢或一肢以上肢体机能完全丧失

指肢体的三大关节中的两大关节僵硬,或不能随意识活动。肢体是包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。

⑵语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失

语言能力丧失,指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。咀嚼吞咽能力完全丧失,指牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物以外不能摄取或吞咽状态。

⑶自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

六项基本日常生活活动:

1.穿衣:自己能够穿衣或脱衣;

2.移动:自己从一个房间到另一个房间;

3.行动:自己上下床或上下轮椅;

4.如厕:自己控制进行大小便;

5.进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;

6.洗澡:自己进行淋浴或盆浴;

在中国,脑血管意外的发生率大概是12%,其中绝大多数是中风。中风其实是一个中医名称,因为这些患者大多突然口眼歪斜、半身不遂,古人就认为是中了邪风。但是现代科学证明,中风其实就是脑血管意外导致部分脑功能丧失,继而出现了相应的症状。

那么脑血管又能出怎么样的问题呢?首先,脑血管可能会突然爆裂出血,这种情况往往跟高血压有关,但是光是血压高,还不至于让脑血管爆裂,毕竟血管是有弹性的。

在讲心肌梗塞时,我们提到了一个名词叫粥样斑块,我们说粥样斑块不仅会令冠状动脉堵塞,还会让它变硬,所以叫冠状动脉粥样硬化。而这种粥样硬化的现象,在脑动脉中一样是存在的。这就好比一根新的橡皮筋,怎么扯都不断,但过了几年,当它老化以后,轻轻地一扯就断了。

脑动脉一旦破裂,便会出血,压迫脑组织,这就叫脑溢血或脑出血。其次,脑动脉像冠状动脉一样,也会因为粥样斑块而堵塞,导致局部脑组织缺乏供血而坏死。这就跟心肌梗塞是一样的,所以叫脑梗塞。

另外还有一种情况,脑动脉本身没有问题,既没有破裂,也没有堵塞,但是身体其他地方因为各种原因产生了血栓。血栓就是流动的血液凝固成了血块,或者其他物质进入了血管,这些血栓随着血流进入了脑部,在粗细合适的脑动脉中就被卡住了,一下子就把这根脑动脉给堵上了,然后就发生了跟脑梗塞一样的情况,但这种堵塞的原理又不同于脑梗塞,我们称之为脑栓塞。

本项定义的上半句:因脑血管的突发病变引起的脑血管出血、栓塞或梗塞,三种情况的发病机理大家都明白了吧。

定义的下半句:并导致神经系统永久性的功能障碍,简单地说这就是所谓的后遗症。

接下去,定义对这半句话又进行了解释。主要有两个重点,第一怎样才算永久性?第二怎样才算是神经系统的功能障碍?

关于永久性,从字面去理解应该就是永远都好不了。可是我们不可能观察客户一直等到他去世前的一刻,再确定他是否的确一直有神经系统的功能障碍,然后再来决定是否赔付重疾保险金,那样的话显然不合理。

合同约定的永久性就是指只要在中风发生后的天,这种神经系统功能障碍仍然存在,就默认为这是永久性了就赔付了,哪怕是第天,客户又恢复了,保险公司也不会把重疾保险金再要回来。

关于什么是神经系统功能障碍?定义中进行了详细的说明,一共有三种情况可以被认定为神经系统功能障碍:

第一种,肢体功能丧失。具体的要求是,至于要有一条肢体的两大关节功能丧失,肢体当然就是指上肢或下肢。上肢的三大关节分别是:肩关节、肘关节、腕关节。下肢的三大关节分别是:髋关节、膝关节、踝关节。所谓关节功能丧失就是指要么这个关节僵硬了,扳也扳不动,要么虽然没有僵硬,别人可以扳动,但是患者自己无法活动这个关节,也就是所谓的不能随意识活动。

第二种,可以被认定为神经系统功能障碍的情况是语言功能丧失,或者咀嚼吞咽功能丧失。关于这一条,有鉴定资格的单位届时会作出明确的判断,我们没有必要详细了解其中的标准。

第三种,可以被认定为神经系统功能障碍的情况是生活无法自理。如果肢体功能、语言功能、咀嚼吞咽功能,这些都达不到赔付标准,那么这一条就会是一种兜底式的标准。意思就是我们也不去看客户的某种具体功能是否丧失,我们只看他是否能够生活自理。在保险中,所谓的生活自理活动一共又六项,包括穿衣、移动、行动、如厕、进食和洗澡,只要这六项活动中,客户无法独立完成三项,我们就认为符合了赔付的标准。当然,最终还是要有那些具有资质的鉴定机构去判定,客户是否能够独立完成这些活动。

最后,我们来复习一下今天的内容。首先,我们介绍了什么叫脑出血、脑栓塞、脑梗塞,然后我们解释了什么叫永久性。永久性就是指发病以后天仍然存在着神经系统功能障碍。最后我们解释了什么是神经系统功能障碍,它包括三种情况,第一种是肢体功能丧失;第二种是嘴巴功能丧失,嘴巴是管说话和吃饭的,也就是语言功能丧失或咀嚼吞咽功能丧失;第三种是六种生活自理活动至少无法完成三种。

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