围术期出凝血管理麻醉专家共识（版读记）★★共识内容：?围术期出凝血监测?输血及药物治疗?一般及特殊手术患者围术期出凝血管理?特殊患者（抗栓、心胸外、神经外、骨科和产科）●围术期出凝血监测?详细病史+体格检査：①出血性疾病（包括家族）②慢性肝肾功能不全疾病③目前服药情况④相关体征（紫癜、淤斑、皮下血肿等）●出凝血监测可分：①失血量监测②手术区域评估（凝血或手术出血）③失血测定（吸引罐、止血纱布和外科引流管）④脏器灌注或氧供（症状和体征+血压、心率、脉搏血氧饱和度和心电图等）⑤超声心动图、肾功(尿排出量)、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测●出凝血功能检测?分为：凝血功能检测和血小板功能检测?标准实验室检査(SLT包括PT、APTT、INR、FIB、D-二聚体等）?血栓粘弹性检测(VHA)?VHA包括血栓弹力图(TEG)和旋转血栓弹力图(ROTEM)等?制定血制品输注阈值→监测VHA→减少（RBC、PLT及血浆的用量）?没VHA监测→监测SLT（有血制品输注阈值）?术后进行VHA监测→出血原因→指导抗凝药物?术前有出血史+PLT功能↓or服用抗PLT药物者→PLT计数及功能→评估出血风险+调整用药?术中后PLT计数及功能检测→↓创伤及心脏手术患者的出血量→↓血制品输注?VHA等检测（快捷和简便）→不推荐（影响结果的因素过多）●即时检测POCT?可用的即时检测：激活全血凝固时间(ACT)、TEG、ROTEM等●●输血指征●红细胞①采用限制性输血策略（血红蛋白浓度70-80g/L）②血红蛋白浓度≥g/L→围术期不输注③血红蛋白浓度＜70g/L→建议输注④血红蛋白浓度在70-g/L→据心肺代偿功能、代谢率增高及活动性出血等决定⑤老年患者和心肺功能差→评估氧供和氧耗平衡→决定输注以增携氧能力●围术期输血指征评分(POTTS)→开始输注血红蛋白浓度及输注后的目标浓度?POTTS具体方法见表1注：上述四项总计分再加60分为POTTS总分（最高限分）POTTS＜实测Hb浓度→不需POTTS≥实测Hb浓度→需输输入同种异体RBC前需评分●血小板（用于数量减少或功能异常伴有异常渗血）①计数≥x/L→不需要输②＜50x/L→考虑输③计数(50~)x/L→据自发性出血or伤口渗血决定④有血小板功能低下→输注不限制●血浆（新鲜冰冻血浆FFP围术期凝血因子缺乏）①PT或APTT＞1.5倍或INR＞2.0+创面渗血②急输注大量库存血(出血量或输血量相当自身血容量)③先天性或获得性凝血功能障碍④紧急对抗华法林的抗凝血(FFP,5~8ml/kg)⑤凝血功能异常（高出血风险术）→预防性使用FFP(6)FFP输后→应重评估再继续●冷沉淀（含有因子VIII、纤维蛋白原、血管性假血友病因子(vWF)、纤维结合蛋白以及因子XIII）?严重渗血且FIB浓度＜1.5g/L→输注●●围术期减少出血的药物●纤维蛋白原FIB①明显出血伴Fib↓→浓缩剂②Fib＜(1.5~2.0)g/L（TEG或ROTEM检测示Fib低）→宜治疗③浓缩剂初次剂量25~50mg/kg●凝血因子XIII（FXIII）①使用适量FIB浓缩剂后（仍弥漫性出血、低凝）→可能FXIII活性严重低下②当FXIII活性明显低下时(＜60%)→使用FXIII(30IU/kg)●四因子凝血酶原复合物PPC（凝血因子II、VII、IX、X）①接受口服抗凝药（有严重出血）→宜先PCC和VitK→后考虑其他②没有接受口服抗凝药（出血倾向和凝血T延长）→PCC(20~30)IU/kg③INR/PT延长不作为PCC适应证（尤其危重）④接受新型口服抗凝（达比加群：需逆转达比加群酯Praxbind）→逆转效果不佳给予PCC⑤PPC推荐→紧急逆转沙班类抗凝●重组活化凝血因子VII（rFVIIa）①不推荐预防性用→增加血栓风险②常规、介入性放射等综合无效时→使用③低温或酸中毒凝血障碍→使用90~μg/kg（可反复）●蛇毒血凝酶类药物①矛头蝮蛇血凝酶→加速FIB转化为纤维蛋白（促微小血管血栓加固）②适N外科、创伤休克、肝胆外等凝血有异→干预及内镜诊疗操作等③术前30min内→静脉注射1~2U预防（视情况追加）④应在:补充PLT及凝血因子的基础上（
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