急性大面积脑梗塞的患者病情危重，传统保守治疗死亡率高达76%，已得到广泛认可的外科开颅减压术可明显改善治疗结果，降低死亡率，取得了一定的效果。对于何时行手术治疗、及影响预后的因素尚未形成统一认识，本文就上述问题作进一步探讨。
1，决定手术效果和远期功能恢复的最重要关键因素是手术时机。许多学者认为，一旦有手术适应证，尽早手术可减少梗塞面积，降低并发症。Carter等主张50岁以下的患者应早期进行减压手术，对控制梗塞灶的增大、防止继发性脑疝、争取较好的预后至关重要。Reike等认为对大面积脑梗塞的手术减压应在瞳孔有改变之前，并对脱水等治疗无反应时，手术效果最好。Kondziolka认为在患者出现一侧瞳孔散大、对光反应消失时宜尽快进行开颅减压术。也有作者认为，患者年龄在70岁以下，经积极内科治疗无效，临床上病情呈进行性加重，而处于脑疝早期或前期表现，CT或MRI见急性大面积脑梗塞和水肿，中线结构偏移≥5mm，基底池受压者，都应尽早施行手术。Schwab报告进行早期手术治疗急性大面积脑梗塞，并未显示有良好的结果，指出患者临床病程可以预测，但如果等到瞳孔散大才考虑手术，会错过手术时机，预后不良。Dalashaw认为若神经功能进行性加重，不必等到出现脑疝体征才行手术。连续颅内压监测可为早期手术提供指导作用，一旦脑干发生不可逆损伤．则手术效果必然很差。手术时间选择在发病24小时以内，Cho统计52例患者治疗结果，发现发生梗塞后6小时以内超早期手术死亡率8.7%，明显低于发生梗塞6小时以后的手术死亡率36.7%和保守治疗的80%。故认为超早期或早期要比保守治疗死亡率低。
2，颅内压监测的意义。急性大面积脑梗死患者行术前、术后颅内压监测，发现术后患者颅内压均有效降至2.0kPa，减压手术对于急性大面积脑梗死是行之有效的抢救措施。Engelhorn等的动物实验研究显示大面积脑梗死早期手术治疗效果较保守治疗好，可明显提高生存率和生存质量。对于符合手术适应证的患者尽早实施手术治疗是影响预后的关键，早期预测难以控制的脑水肿是问题的关键。Berrouschot等认为99Tcm-ECDSPECT能在缺血6小时内预测急性大面积脑梗塞，这可能对于决定尽早手术有一定的指导作用。
Jaeger等发现大面积梗塞后及蛛网膜下腔出血合并脑血管痉挛引起的弥漫性脑水肿患者经过标准去大骨瓣和硬脑膜切开减压后，平均颅内压由52mmHg降至8mmHg，平均脑含氧量9mmHg提高到25mmHg。Chen等在脑疝症状发生之前和发生梗塞24小时行开颅减压和较大的硬脑膜切开术，30天内死亡率20%，12个月内死亡率26.6%。Mori等临床治疗71例因栓子脱落造成大面积脑梗塞患者，早期去大骨瓣减压同时行硬脑膜切开术50例，保守治疗21例，在1个月和6个月保守治疗组死亡率为61.9%和71.4%，脑疝后手术组为17.2%和27.6%，早期手术组4.8%和19.1%。认为在脑疝出现之前早期行去骨瓣减压和硬脑膜切开术可以明显降低死亡率。
3，手术的远期疗效缺少大样本的长期随访。Pillai等对26例患者经去骨瓣减压及硬膜切开术后1年的随访，存活者占73%，在存活者中33.3%的患者可生活自理，55.6%术后1年可部分生活自理，术后1年72%的患者可独立行走，无植物状态生存患者。治疗效果明显好于单独应用保守治疗患者，并且尤其对于年轻患者可避免植物状态生存和提高功能恢复。Jansen等在比较梗死区侧枝循环建立情况发现：20例侧支循环差者，死亡16例，仅4例存活，而侧支循环好的12例，11例存活，仅1例死亡。去骨瓣减压及颞肌贴敷手术既可缓解颅内高压，又能通过脑-颞肌敷贴术建立侧支循环，是一种良好的治疗方法。近年来，由于颅脑手术后颞肌、硬脑膜等常与脑皮质发生粘连，并有小血管沟通，因此人们提出了各种脑组织、肌肉、硬脑膜粘连血管成形术，以增加脑皮质的侧支循环，改善脑组织的血液供应。Robertson等报道12例大面积脑梗塞患者，梗塞发生时间到临床脑疝症状出现时间从24小时到10天，均行减压手术治疗，其中2例死亡，5例中等程度功能障碍，5例重度功能障碍。认为大骨瓣减压、颞叶前部切除、梗塞组织切除和硬脑膜切开术可以明显改善脑疝症状和明显提高大脑中动脉梗塞患者生存质量。Csokay等研究表明血管通道成型术加上去大骨瓣减压术与传统的去骨瓣减压术比较，可以明显改善预后情况。此外还有超选择动脉内溶栓术、颅内外动脉吻合术等，虽然有一定效果，但是尚不太理想，这些方法有严格的手术适应证和时间限制，又有导致致命性大出血的风险，所以真正适合溶栓和取得明显疗效者并不多。
急性大面积脑梗塞患者抢救存活以后，其病残率居高不下。Vahedi等总结3个欧洲医疗中心进行的随机对照临床试验，共入选93例患者，急诊开颅减压手术的患者均在发生梗塞后48小时内手术，结果主要应用改良的Rankin评分标准，手术治疗较保守治疗明显降低死亡率，提高了存活患者的生存质量，因此开颅减压性手术对于大面积脑梗塞患者改善预后是有帮助的。
4，减压术后并发症也是影响预后的因素。术后脑实质出血与骨窗直径存在显著相关性。骨瓣直径越小（小于10cm）越有可能出血，出血后死亡率明显增加。并发脑梗死与骨窗直径无关，主要与颅骨缺损边缘的挤压作用有关。年龄是影响急性大面积脑梗塞患者预后的关键因素之一。近年来，Gupta等回顾分析大面积梗塞后外科手术治疗患者例，随访4个月，10例(7%)恢复良好，48例(35%)轻到中等程度残疾，80例(58%)死亡或重度残疾，其中年龄大于50岁的患者死亡或重度残疾80%，而年龄小于50岁出现死亡或重度残疾只有32%。说明年龄是大面积梗塞患者开颅减压手术后死亡和影响预后的主要因素。
资料来源：医院神经外科
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