脑梗塞又称缺血性脑卒中，常见于45-70岁中老年人，一旦发病就需要马上及时治疗，轻者头疼、眩晕、恶心、呕吐、偏瘫、面瘫、失语，重者四肢瘫痪、脑疝、昏迷，脑梗塞不仅会对身体健康和生命造成极大威胁，还会给患者、家庭及社会带来极大的痛苦和沉重的负担。根据各地医疗情况不同，脑梗死一旦发病，就极有可能造成严重的后果，而保险公司对于脑梗塞一般都是拒赔，这种拒赔是合理的吗？？
我们来看一个案例
原告：赵某
被告：中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司大安支公司
原告诉称：二00四年八月二十九日，原被告签订了保险合同，二0一四年二月二十八日原医院被诊断为垂体腺瘤、脑梗塞，经过治疗，病情一直没有好转，按照合同第23条规定被告应给付保险费，可被告以种种理由拒付，故现向法院起诉，将原告应得保险费.00元支付给原告。
被告辩称：我公司不应支付重大疾病保险金，原告在我公司投保的《康宁终身保险》按照合同第23条规定，原告人所患疾病属于责任免除事项。
开庭中，原被告为证实各自的主张和辩解，分别向本院陈述了事实，并对有关事实举证进行了证实，原告向本庭举出的证据有，诊断书、病历、保险合同各一份，证明问题是原告已在被告处投保，签有合同，原告投保后已患病进行了住院治疗，要求被告赔付，被告质证对证据本身无异议，但不同意赔付，被告未向本庭举出相关的证据，经原被告的陈述，举证，质证情况，
本庭对焦点问题综合评判如下：
（一）二00四年八月二十九日，原告与被告签订了康宁终身保险合同，二〇一四年二月十八日原告患医院进行了住院治疗，被诊断为垂体腺瘤、脑梗塞，治疗后，原告按照合同第二十三条规定，要求被告按合同约定赔付保险费.00元，被告拒赔，理由为原告被确诊垂体腺瘤、脑梗塞两种疾病不在合同约定23条的十大疾病赔付范围内。庭审中双方当事人对于保险合同的效力均未提出质疑，因此，本院认定双方签订的保险合同为有效合同。只是对原告所患疾病对应条款是否予以赔付的理解上发生了争议，庭审中查明，原被告的保险合同双方使用的是格式合同，合同中约定的条款是格式条款，中华人民共和国《合同法》第三十九条规定：”采用格式条款订立合同，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”。庭审中被告并未举出对原告投保的十大疾病那些可赔、那些不可赔在签合同时已履行了说明义务的证据。对照双方签订的《国寿康宁终身重大疾病保险合同》条款，垂体腺瘤未在十大疾病赔付范围之内，而”脑梗塞”则在赔付之中，显然双方对赔付的理解各不相同，但”脑梗塞”确含在重大疾病三”脑中风”之中，中华人民共和国《合同法》第四十一条规定：”对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上理解的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”。中华人民共和国《保险法》第三十条规定，”采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人，被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照常理予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。依据以上两种法律规定，原告要求理赔而被告主张不在理赔范围的条款解释发生争议。对该发生争议条款的理解应对做出格式条款的被告作出不利的解释，反之，应对被保险人作出有利的解释。
（二）中华人民共和国《保险法》第十七条规定：”订立保险合同、采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”最高人民法院关于《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条规定：”保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单及其他凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字，字体，符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的。人民法院应当认定保险人旅行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。该解释第十三条规定：”保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”以上两条规定阐述的是签订保险合同时，保险人要对被保险人免除保险责任的条款履行提示和明确说明义务并对明确提示和说明义务的行为负有举证责任，此案中被告对自己与原告签的合同中免责行为未举证证明尽到了说明义务的证据。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干问题规定》第二条的规定，应承担举证不能的法律后果。
综上法院认为，原被告间签订的保险合同是合法有效合同，该合同对双方具有约束力，被告拒绝赔付与法相悖。依照中华人民共和国《民法通则》第八十八条、一百零六条，中华人民共和国《合同法》第三十条，中华人民共和国《保险法》第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条，最高人民法院关于《民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定。
判决如下：
1.被告中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司大安支公司于本判决生效之日起理赔原告赵某保险金.00元。
2.诉讼费.00元减半.00元由被告负担。
案情简读：
原告赵某年8月29日在被告中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司大安支公司处签订了一份保险，其中重大疾病给付金额为元。年2月28日赵某被诊断为垂体腺瘤、脑梗塞，并将材料交给被告保险公司进行理赔。被告保险公司以原告所患疾病属于免除事项为由拒绝赔付，多次交涉无果后赵某提起诉讼。经法院审理，保险合同属于格式合同，保险公司对于免责条款有说明义务，庭审中被告并没有提供，对原告投保的十大疾病那些可赔、那些不可赔在签订合同时，已履行了说明义务的证据，应承担举证不能的后果。对于“脑梗塞”是否属于“脑中风”的争议，根据《合同法》规定，因双方理解不同发生争议的应作出不利于提供格式条款一方的解释，因此人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释。法院最终判决，被告保险公司赔付原告赵某保险理赔金元，并承担诉讼费用。
温馨提示：
消费者的权益受到侵害时，要学会拿起法律武器维护自己的权益，做到知法用法。
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