平脉辨证：伤寒温病、经方时方融会贯通
作者：李士懋（河北中医学院）
李士懋，男，生，1现任河北中医学院教授，博士生导师。
自古论脉详且尽矣，本不容吾等无名之辈置喙，但在50余年不断学习、实践中，萌生了些有别于传统的见解，故而斗胆写了出来。不仅这么说，实践中也是这么作的，这在拙著《相濡医集》、《冠心病中医辨治求真》及《一得集》（待出版）中所列医案中可以体现。
一、以脉诊为中心的辨证论治方法形成过程
古云：“中医难，难在识证”。而识证的关键在于脉诊，脉诊可以定性、定位、定量、定势。笔者学习中医半个多世纪以来，在漫长的学习、实践过程中逐渐形成了以脉诊为中心的辨证论治方法。临床中，常碰到一些疗效差、甚至久治不愈的病人，心中茫然不知所措，甚感愧疚，都因辨证论治水平不高，所以努力学习经典及名著，又难于一蹴而就，心中仍难了了，苦闷之情常萦绕心头。
如何提高辨证论治水平？临床前十几年，笔者主要倚重舌诊。因舌诊比较直观，易于观察，且望舌能洞观五脏六腑，所以辨证中以舌诊为重。然临证既久，发现一些舌证不符的现象，如再障患者舌淡胖大，怎么补也不好，改予凉血散血方愈；有的冠心病患者舌暗红或光绛，滋阴清热活血无效，改予温阳通脉而瘥；有的舌绛而裂，养阴反剧，温阳舌反渐红活苔布；有的苔黄厚，清热化湿不愈，温阳化湿而瘳。舌证不符的医案，动摇了笔者以舌诊为中心的辨证论治方法，转而渐渐倚重脉诊。
临床辨证，虽曰四诊合参，但四诊的权重不同。自古皆云望而知之谓之神，望什么呢？望神、望色、望形态。笔者现在应诊的患者，急性病及危重病较少，而慢性病及疑难病较多，病人的形、色、神常无显著变化，望舌又常出现舌证不符的现象，难以将望诊作为辨证的主要依据。闻而知之谓之圣，闻诊无非闻声味，一些慢性病人亦很难出现声味的显著变化，所以闻诊亦难作为辨证论治的主要手段。问诊，是必需的，要知道病人之所苦所欲。但是有的病人症状很少，例如就是个头痛，没有其他症状，无法仅据问诊辨其寒热虚实。有的病人主诉一大堆，能说上半个钟头，甚至有些怪异的症状，如有一病人从腰至下肢，有流沙或流粉条之感，从上到下无处不难受，使辨证茫然不知所措。且仅据症状，也很难判定其病机，所以问诊也有相当大的局限。常遇有些人请笔者开方子，治疗某病，或说的是一些症状，或说的是西医诊断，令人很无奈。未诊脉，寒热虚实不明，确难拟方。
笔者倚重脉诊，一是受大学恩师的影响，很多老师都强调脉诊。陈慎吾老师讲，一摸脉就可知道病的性质。学生时虽无体会，但印象颇深。在学习经典时，从《内经》到《伤寒论》、《金匮要略》，都非常重视脉诊。如《内经》云：“微妙在脉，不可不察”；“气口成寸，以决死生”。很多疾病的性质、吉凶顺逆皆以脉断，内容非常丰富。《难经》中论脉的篇幅约占全书的四分之一，确定了寸口诊法，并予全面论述，为后世所宗。仲景于《伤寒论》，开首即设《辨脉法》与《平脉法》论脉专篇。仲景于《伤寒论》原序云：“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》、并《平脉辨证》，为《伤寒杂病论》合十六卷”。平者，凭也。古已有凭脉以辨证的专著，仲景引之，列平脉法专篇。凭脉辨证的指导思想，贯穿于伤寒论的各篇之中，每卷都将脉诊置于突出位置，曰“辨××病脉证并治”。每个病都有大致相似的临床表现，但病机又各不相同，因而一病之中有若干证。证是如何确定的？仲景谓之“脉证并治”，是依脉的变化来确定证。证即疾病某一阶段的病机总和，法依病机而立，方依法而出，这就形成了完整的以脉为中心的辨证论治体系。纵观《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》及历代名家所论及医案，无不以脉为重。由于几十年专注于脉诊，窃有所悟，逐渐形成了在望、闻、问的基础上，以脉诊为中心的辨证论治方法。
这种以脉诊为中心的辨证论治方法逐渐形成后，笔者曾多次反思，这个路子走得对不对？惟恐由于片面，钻进了牛角尖，像统计学说的，带来系统性误差。反复验证于临床，按这种方法辨证论治，多能取得预期效果。尤其对一些疑难久治不愈的病人，常有一些新的见解，另辟蹊径，取得突出疗效，因而更坚定了笔者以脉诊为中心的辨证论治方法。
辨证论治，辨证方法有别，有的侧重望诊，有的侧重舌诊，有的侧重问诊，有的侧重腹诊，还有的侧重目诊、手诊、夹脊诊等，见仁见智。而笔者在四诊基础上，侧重脉诊，形成以脉诊为中心的辨证论治方法，这是半个多世纪以来，不断学习、实践，逐渐总结出的一套方法，笔者觉得行之有效，故深信不疑。
当前讨论纯中医、铁杆中医问题，笔者自诩为铁杆中医。所谓纯中医，并不是拒绝现代科学的诊查手段，这可看成中医四诊的延伸，西医可用，中医也可用，笔者从不拒绝，只是因学得不够而遗憾。西医的检查、诊断，对了解病情，判断疗效、预后，非常有益，笔者仍在努力学习中。但笔者辨证用药时，绝不用西医理论掺和，严格按中医理论体系辨证论治，这就是纯之所在。
任继学先生曾云：“不到六十不懂中医”，诚如所言。中医博大精深，确又难学，浅尝辄止，难以探其深奥。初品茶者只知苦，初饮酒者只道辣，弥久方知其甘醇芬芳，沁人心脾。中医更是如此，浅学难入奥堂。中医的巨大优势，首先在于深邃的理论优势，其次在于博大的实践优势。在急症以及慢性病、疑难病中，都突显出其巨大优势，笔者是业医五十多年才逐渐品出了点滋味。中医的理论精华归结为一点，就是辨证论治。辨证论治水平愈高，则临床疗效愈好。所以笔者毕生追求的就是提高辨证论治水平，在不懈追求中，形成以脉诊为中心的辨证论治方法，在笔者以往发表的拙著中，也都体现这一思想。
笔者临床看病，归结起来，大致有五个特点：一是严格遵从以中医理论为指导；二是胸有全局；三是首辨虚实；四是以脉诊为中心辨证论治，方无定方，法无定法，动态诊治；五是崇尚经方。
这本是一个中医大夫应有的素养，算不得什么特点，但在学术异化的现今，这本非特点的特点，却也成了临证特点。
所谓以脉诊为中心，即以脉为主来判断疾病的性质、病位、程度、病势，且以脉解症，以脉解舌及神色。具体运用，详见拙著《相濡医集》、《冠心病中医辨治求真》、《中医临证一得集》（待刊）等书所载之医案。
二、对脉诊几个理论问题的认识
（一）脉诊的意义
脉诊，首先用于疾病的诊断。脉诊乃四诊之一，是诊断疾病和判断疾病转归、预后的重要依据，历来为医家所重视。脉诊，在疾病的诊断中，起着决定性的作用。若用数字来估量，大约可占50%～90%。
或问，自古以来，四诊依其诊断价值来排列，当依次为望、闻、问、切，而本文认为脉诊起着决定性作用，岂不有违古训？不可否认，确与传统观点有差别。笔者认为，望、闻、问、切是四诊在诊断过程中运用的顺序，而不是重要性的先后排列。医者看病，总是先望病人之神色形态，闻其气息音声，问其所苦所欲，再诊其脉，以明确诊断。若论四诊的重要性，当以切诊为先。因为切诊对一个完整诊断的四个要素的判断，都起着重要作用。
中医的一个完整诊断，要有四个要素：一是病性，二是病位，三是程度，四是病势。这四个要素可概括为“四定”，即定性、定位、定量、定势。如患者喘，性质为热，病位在肺，热势较重，诊断就是“肺热壅盛”。而病势如何体现呢？热盛可伤津耗气，热盛可内传心包，可下传阳明，可烁液成痰等等，要据脉明其病势，截断扭转，先安未受邪之地，防其传变。具备这四个要素，才算是个完整的诊断，但还未必是个正确诊断。因诊断正确与否，还要以临床实践来检验，主观与客观相符，取得了预期疗效，才能说这个诊断是正确或基本正确的。若越治越坏，主客观不符，虽然诊断是完整的，但未必是正确的。在明确诊断的这四个要素中，脉诊一般都起着重要的、甚至是决定性的作用。
1.关于疾病性质的判断，主要依据脉来判断，这在经典医籍中有很多记载。如：《伤寒论》条：“太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸。脉紧者，必咽痛。脉弦者，必两胁拘急。脉细数者，头痛未止。脉沉紧者，必欲呕。脉沉滑者，协热利。脉浮滑者，必下血”。突出以脉为据。《金匮要略》肺痿篇：“脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。”《金匮要略》疟篇：“疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。”《伤寒论》7条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。”《金匮要略》脏腑经络篇：“病人脉浮在前，其病在表；浮者在后，其病在里。”类似的记载，在经典医籍及历代文献中比比皆是，不胜枚举。据笔者50余年临床实践，对此有深切的体会，而且对脉诊也愈来愈倚重。
疾病的性质，无非是寒热虚实，都可以在脉象上得到反映。反过来，就可根据脉象以推断疾病的寒热虚实。就一般规律而言，证实脉实，证虚脉虚，热则脉数，寒则脉迟，这就是对疾病性质的判断。尤其对一些危重、复杂的病人，或症状很少、缺少辨证的足够依据的病人，或症状特多，令人无从着手的病人，这时更要依据脉诊来判断。
.关于病位的判断，也主要依据脉象，并结合经络脏腑的症状来判断。如寸部脉象有改变，又出现心经的症状，则可判断病位在心；若出现肺经的症状，则可判断病位在肺，余皆仿此类推。但有些病人，症状在上而病位在下，或症状在下而病位在上，这就更须依赖脉诊进行判断。如一人后头痛四日，别无他症，随诊的实习学生以为外感，予辛凉解表剂。笔者诊其脉尺浮，此为相火旺，淫于膀胱，沿经上灼而后头痛，改用知柏地黄丸而愈。
3.关于疾病轻重程度，这是个既模糊又确切的概念。说它模糊，是因为难以量化；说它确切，是指医者必须明确病情的轻重，以指导用药治疗。如肺热用石膏，究竟是用50g还是10g，不明确病情的轻重，就无法确定适当药物及用量，病重药轻不成，病轻药重也不成。疾病的轻重程度，也可以从脉上来判断。如脉数有热，越数实有力，热就越重，数轻则热轻。
4.关于病势的判断，主要依据脉诊判断。所谓病势，即疾病发展变化的趋势，这种趋势，无非是三种情况：一是逐渐好转；二是邪正相持；三是恶化，病情加重、传变、直至死亡。
关于病势的判断，亦即疾病的转归与预后的判断。疾病不是静止的，有着性质、病位、程度的不断变化。这些变化，决定着疾病的转归和预后。
首先，在疾病过程中，病因是不断变化的。例如外感病中，开始因感受寒邪，寒邪蕴久化热，热邪又可伤阴化燥。由寒到热、到燥的改变，是由于病因的改变，病的性质亦随之而变。这些改变，主要依据脉象的变化来判断。脉紧为寒，待寒邪化热，脉转浮洪数，待伤阴化燥，脉又转为细数。
病性的改变：疾病可由阳证转为阴证，由实证转为虚证，由热证转为寒证等。这种改变，亦主要依据脉象来判断。如原为实脉，逐渐出现按之无力的表现，标志着正气已衰，病性由实转虚。
病位的改变：根据脉象的相应变化，可以判断病位的改变。如《伤寒论》第4条：“脉若静者为不传，脉数急者为传也”。标志病位将由浅入深，由表入里，病势加重。又如温病热入营分，热邪内陷营阴，脉沉细数急。当治疗后，脉由沉位而外达于中位、浮位，脉细数逐渐变为洪数，则标志营热已透转气分，病位由深转浅，由里透外。
疾病轻重程度的改变，亦主要据脉以判断。如上例《伤寒论》第4条太阳病脉由数急到静，病情减轻；数急加重，则病情加剧。
对疾病预后的判断，也倚重于脉。历代文献有很多关于脉的吉凶顺逆、真脏脉、怪脉，有无胃气、神、根等论述，对疾病预后有重要价值。
（二）脉的从舍
历来都认为脉有假脉，所以出现“舍脉从证”与“舍证从脉”的问题。笔者认为脉无假，关键在于是否识脉。任何一种脉象的出现，都有其必然的生理、病理基础，都反映了一定的生理、病理改变。草率地归之于假脉，舍而不论，是不科学的。
所谓假脉，无非脉证不一：阳证见阴脉，阴证见阳脉；表证见里脉，里证见表脉；寒证见热脉，热证见寒脉；虚证见实脉，实证见虚脉。这些与证不一的脉，不仅不假，恰恰反映了疾病的本质。
阳证见阴脉者，阳极似阴也。例如阳热亢极，反见沉迟、涩、小、细等似阴之脉，此为火热闭伏气机，气血不得畅达而出现的阴脉，此正说明火热郁伏之甚，并非假脉。阴证见阳脉，阴极似阳也，如阴寒内盛格阳于外，脉反见浮大洪数似阳之脉，此正说明阴盛之极也，何假之有？
表证见里脉者，伤寒初起，寒邪外束，气血凝泣，出现沉紧之里脉，乃里势然也。温病初起，温邪上受，首先犯肺，肺气郁，气机不畅，气血不能外达以鼓荡血脉，反见沉数之里脉，恰恰反映了温病的本质是郁热。里证而见表脉者，可因里热外淫，或里虚真气浮越于外而脉浮或浮大。
热证见寒脉者，热闭气机，气血不得畅达，脉反见沉迟小涩乃至厥。寒证见热脉者，因寒邪搏击气血，脉紧而数；或阴寒内盛，格阳于外而脉浮大洪数。
实证见虚脉者，乃邪阻气机，血脉不畅，脉见细迟短涩。虚证见实脉者，乃真气外泄，胃气衰竭，经脉失柔，反见强劲搏指之实脉。
此类脉象，何假之有？张景岳说得好，“虽曰脉有真假，而实由人见之不真耳，脉亦何从假哉！”《医论三十篇》亦云：“舍脉，乃脉伏从证，不得不舍，非脉有象而舍之旃。”这段话是很明确的，所谓舍脉，只有脉因邪阻而闭厥，无脉可据时，此时不得不舍脉从证。除此而外，只要可摸到脉象，就不存在舍弃的问题。所以该书又说：“如停食、气滞、经脉不行，或塞闭气机，脉伏不见，惟据证以为治。”脉断然无假，根本不存在什么舍证从脉，舍脉从证的问题。
（三）脉诊纲要
脉象确有很多不同的变化，医家将其分为4种脉、7种脉、34种脉等，另外还有怪脉、真脏脉。而且，两手脉象可各不相同，寸关尺三部亦可各异。除单脉外，常又有很多兼脉，纷纭繁杂，的确难于掌握。如何执简驭繁、纲举目张呢？历代医家都做过许多有意义的尝试，将脉分为阴阳，以浮沉迟数为纲，或浮沉迟数虚实为纲，亦有将浮沉迟数虚实滑涩合为八纲者。张仲景提出脉诊纲要曰：“脉当取太过与不及。”太过者实，不及者虚，此即以虚实为纲。张景岳独具慧眼，提出以虚实为纲。曰：“千病万病不外虚实，治病之法无逾攻补。欲察虚实，无逾脉息。”又曰：“虚实之要，莫逃乎脉。”脉虚证虚，脉实证实。张景岳这一见解，与《内经》、《难经》一脉相承。《素问·调经论》曰：“百病之生，皆有虚实。”《灵枢·经脉》曰：“其虚实也，以气口知之。”《灵枢·逆顺》曰：“脉之盛衰者，所以候血气之虚实有余不足。”《难经·六十一难》：“诊其寸口，视其虚实。”
脉的虚实，当以沉候有力无力为辨。因沉候为本，沉候为根，沉候的有力无力，才真正反映脉的虚实。对此，《内经》及后世医家都有明确的论述。《素问·至真要大论》曰：“帝曰，脉从而病反者，其诊何为？岐伯曰，脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然。帝曰，诸阳之反，其脉何为？曰，脉至而从，按之鼓甚而盛也。”对这段经文，张景岳阐述得很清楚。他说：“脉至而从者，为阳证见阳脉，阴证见阴脉，是皆谓之从也。若阳证见阳脉，但按之不鼓，指下无力，则脉虽浮大，便非真阳之候，不可误为阳证，凡诸脉之似阳非阳者皆然也。或阴证虽见阴脉，但按之鼓甚而盛者，亦不得认为阴证。”这就明确指出，即使临床表现为一派阳证，浮取脉亦为洪数的阳脉，但只要按之不鼓，指下无力，就是阴证、虚证。即使临床表现为一派阴证，脉见沉迟细涩等阴脉，但只要按之鼓甚，便是阳证、实证。《医宗金鉴》更明确指出：“三因百病之脉，不论阴阳浮沉迟数滑涩大小，凡有力皆为实，无力皆为虚。”《脉学辑要》亦云：“以脉来有力为阳证，脉来无力为阴证。”《医家四要》云：“浮沉迟数各有虚实。无力为虚，有力为实。”但必须指出，若脉过于强劲搏指，不得作实脉看，恰为胃气衰败，真气外泄之脉。
沉取有力无力，此即诊脉之关键。不论脉分7种还是34种，皆当以虚实为纲，何其明快。
（四）脉诊原理
脉虽纷纭多变，但只要理解脉象形成的原理及影响脉象变化的因素，对诸脉也就能了然胸臆，不为所惑了。
脉的形成原理，一言以蔽之，乃气与血耳。脉乃血脉，赖血以充盈，靠气以鼓荡。正如《医学入门》所云：“脉乃气血之体，气血乃脉之用也。”所有脉象的诸多变化，也都是气血变化的反映。气为阳，血为阴。气血的变化，也就是阴阳的变化。诚如《素问·脉要精微论》所云：“微妙在脉，不可不察。察之有纪，从阴阳始。”气血，是打开脉学迷宫的钥匙。倘能悟彻此理，则千变万化的各种脉象，可一理相贯，触类旁通，而不必囿于众多脉象之分，画地为牢，死于句下。恰如《脉学指南》云：“上古诊脉，如浮沉迟数等，名目不多，而病情无遁。后胪列愈伙、指下愈乱，似精反粗，欲明反晦。盖求迹而不明理之过也。”《诊家枢要》亦云：“得其理，则象可得而推矣。是脉也，求之阴阳对待统系之间，则启源而达流，由此而识彼，无遗策矣。”
1.气的变化对脉象的影响
（1）气盛：气有余，则鼓荡血脉之力亢盛，气血必动数而外涌。气血外涌，则脉见浮、洪、实、大、长、缓纵而大等象。气血动数，则脉见数、疾、躁、促等象。
（）气郁：气为邪阻，气机不畅；或情志怫逆，气机郁滞，则气不能畅达以鼓荡血脉，脉见沉、伏、牢、涩、迟、细、短、结乃至厥。气机不畅，阳气不得敷布，经脉失却阳气之温养，致收引拘急，脉见弦、紧、细、涩等象。此等脉象，貌似不足，实则乃邪气亢盛所致。其与虚脉的鉴别，在于按之中有一种奔冲激荡、不肯宁静之象，与虚脉之按之无力者异。这就是以沉取有力无力分虚实。
至于病机相同，为何脉象有沉、伏、涩、短、迟等不同的区分？这是由于气机滞塞的程度、部位不同，引起气机滞塞的原因不同，因而同一病机，产生不同的脉象。脉虽各异，而理却相通。
（3）气虚：气虚无力鼓荡血脉，则出现脉来无力的缓、迟、微、弱、濡、代，小、短、涩等脉象。气虚不能固于其位，气浮于外而脉浮，可见浮、虚、散、芤、微、濡、革等脉。气虚，则虚以自救，奋力鼓搏，脉可数，然按之无力，愈虚愈数，愈数愈虚。若气虚极，脉失柔和之象，亦可见强劲坚搏之脉，此乃真气外泄，大虚之脉，不可误认作实脉。
.血的变化对脉象的影响
（1）血盛：血为邪迫，则奔涌激荡，血流薄疾，则脉见滑、数、疾、促等象。血流奔涌于外，则见脉浮、洪、实、长等象。
（）血瘀：由于邪阻、气滞，血行瘀泣，脉道不利，则见沉、伏、牢、涩、细、小、短、促、结等。
（3）血虚：血虚不能充盈血脉，则脉细、小、濡、短、涩等。血行不继，则脉歇止而见促、结、代等。血虚不能内守，气失依恋而外越，则脉见浮、虚、微、芤、革、散、动等。血虚经脉失于濡养，则脉拘急而弦。
为了论述清晰，故将气与血分别论述。气与血的病理变化，虽有所侧重，但往往相互影响密不可分。气血是脉象产生和变化的基础。明白了这个道理，就可以“知其要者，一言而终”。
（五）脉象的动态变化
古人对各种脉象，作了很多规定、描述，而且列举了很多形象的比喻，使后人能对各种脉象有个清晰的概念，可谓用心良苦。学习脉诊，不仅要了解各脉脉象的界定标准，准确地认脉，而且要掌握脉理及其所主的病证。能正确地识脉，还要以辨证的观点动态地辨脉。各脉不是孤立的、静止的，而是互相联系，有着不断的动态变化。掌握了这种动态变化的规律，就可活泼地看待各种脉象，守绳墨而废绳墨，驾驭整个疾病进程及脉象的各种变化，随心所欲不逾矩，达到出神入化的境地。
例如风温初起，脉可沉而数，可用升降散、银翘散之类。随着郁热的亢盛，热郁极而伸，淫热于外，则脉由沉数变成浮数。热邪进一步亢盛，激迫气血外涌，脉由浮数变为洪数，可用白虎汤治之。热邪亢盛而伤津耗气，则脉由洪数变为芤数，可用人参白虎汤，若气被壮火严重耗伤，则脉由芤而转虚大乃至散，可用生脉散。若正气浮越而脱，则可由阳证转为阴证，脉转为沉微欲绝，可用参附汤、四逆汤回阳救逆。若热邪由卫分逆传心包，脉见沉数而躁急。若热传营血，阴亦耗伤，则脉见沉细数而躁急。温病后期，邪退正衰，肝肾阴伤，脉转为细数无力。若阴竭阳越，脉又可变为浮大而虚。阳越而脱，转为阴阳双亡时，脉又可沉细微弱。
再如气机郁滞，气血不能畅达以鼓荡血脉，随郁滞的程度不同，脉可逐渐转沉，进而出现沉、弦、迟、涩、细、短、结、伏乃至脉厥。这些虽是各不相同的脉象，但由于病机相同，可知上述诸脉是有机联系的，是一种病机动态发展的不同阶段、不同程度所出现的不同变化。这样就可以将诸脉以一理而融会贯通，就可由守绳墨而废绳墨，辨证地、灵活地看待各种脉象，而不必机械、刻板地死于句下。
欲达到守绳墨而废绳墨的境地，就必须了解脉理。理明自可判断各种脉象的意义，进而判断病证的性质、病位、程度、病势。掌握脉理的关键，在于气血的相互关系及变化规律。
（六）脏腑分布
一种说法是，浮取以候心肺，中以候脾胃，沉以候肝肾。这种说法，临床不适用，难道心肺的病变都在浮候而不见于中候、沉候吗？肝肾的病变都在沉候而不见于浮候、中候吗？如病人喘而寸脉沉数，当知肺中蕴热，迫肺上逆而作喘。此证非于脉之浮候察得，而是于沉候诊知，何以言心肺之疾独于浮候诊之。
还有一种说法，以寸尺内外分候脏腑。寸口乃区区之地，细如麦秆，再过细地分为内外上下，难于掌握，且近于玄虚，临床也不这样用。
比较一致的意见，是以左右脉按寸关尺分布。左脉寸关尺分别为心、肝、肾；右脉寸关尺分别为肺、脾、命。心包在左寸。两尺有的认为都属肾。
关于腑的分配，胆在左关，胃在右关，膀胱在尺，诸家意见比较一致，大小肠的分布，分歧就比较大。约有三种意见：一种是以表里经络关系来分，心与小肠相表里，且有经络相通，故小肠居左寸。肺与大肠相表里，且有经络相通，大肠居右寸。第二种意见是以气化功能分，大小肠都传化水谷，属胃气所辖，故大小肠居右关。第三种以脏器实体部位来分，大小肠皆属下焦，所以分配于尺部。三焦的分布，有的主张上中下三焦分居寸关尺；有的认为三焦气化取决于肾，应居尺；有的认为三焦与心包相表里，且有经络相通，应居左寸。各执己见，令学者莫衷一是。脏腑的分部，不宜过于机械刻板，不仅玄虚，也不适用。笔者判断脏腑病位，根据寸候上焦病变，包括心、肺、心包及胸、颈、头部；关候中焦病变，包括脾、胃、肝、胆、上腹；尺以候下焦病变，包括肾、膀胱、大小肠、女子胞，及下腹、腰、膝、足等。至于判断属何脏何腑的病变，要结合该脏腑及其经络所表现的症状，综合分析判断。如寸数咳嗽，寸数为上焦有热。上焦之热究竟在心、在肺、在胸、在头，尚不能单凭脉以断。察知病人咳嗽，咳嗽乃肺的症状，结合寸数，可断为肺热。若同为寸数，出现心烦不寐的症状，则可断为心经有热。考之于《脉经》，即以寸关尺分主三焦，而没有机械地将寸关尺与脏腑硬行搭配。《脉经》分别三关境界脉候所主曰：“寸主射上焦，出须及皮毛竟手。关主射中焦，腹及胃。尺主射下焦，少腹至足。”这种定位的方法，简单、实用、确切，没有故弄玄虚或呆板、繁琐的弊端。
（七）脉象的删繁就简
《脉经》以前，虽提出了很多种脉，但缺乏脉象准确、严格的描述，而且名称也不统一，随意性很大。《脉经》始对脉学做了专门、系统的整理阐述。提出4种脉，并对脉象做了较严格的界定，对后世影响深远。后世医家在《脉经》4脉的基础上，又增加了许多种脉，分别提出7种脉和34种脉等。仔细研究分析，有些脉象是重复的，彼此之间特征难以区分，而且其病理意义是相同的。所以后世有些医家做了有意义的删减，如张景岳提出正脉16部，计有浮、沉、迟、数、洪、微、滑、涩、弦、芤、紧、缓、结、伏、虚、实，而将《濒湖脉学》中的长、短、濡、促、代、散、牢、革、细、弱、动11部脉删去。这种删繁就简的思路是好的，但具体何脉当删、何脉当留，尚可商榷。
就后世多遵从的《濒湖脉学》中的7部脉而言，可删濡、伏、牢、革、长、短。
1.濡脉当改称软脉
濡本软，其特征为脉体柔软。后世将濡脉的特征描述为浮而柔细。如果以浮而柔细为濡脉，则与浮细无力之微脉难以区分，而且濡与微所代表的病理意义也是相同的，故以浮而柔细为特征的濡脉当删。濡脉当改称软脉，软脉的惟一特征是脉体柔软，没有浮而柔细的限定。
.伏脉可删
伏与沉，都是重按方见，只是伏比沉更深一些，这与沉脉只是程度上的差异，病理意义上没有多大区别，故伏脉可删。
3.牢脉可删
牢脉特征是沉而弦长实大，与沉实的脉象和病理意义是一致的，故牢脉可删。
4.长脉可删
太过之长脉，与实脉、弦大有力之脉的脉象特征、病理意义是相同的，故长脉可删。
5.短脉可删
无力而短之脉，与微、弱的病理意义相同。有力而短的脉，与涩而有力的脉相同，故短脉可删。
6.革脉可删
革脉的特征是浮大有力，按之空豁，与芤脉相近，而且病理意义相同，故革脉可删。
《濒湖脉学》较《脉经》增加了长、短、牢三部脉。增加的意义不大、可删。笔者又在《脉经》基础上，提出去掉伏、革，并将濡恢复软的名称，共种脉。这里仅提出供商榷的意见，在下篇对各脉的讨论中，仍保留了《濒湖脉学》中的7部脉。
（八）脉诊中的注意事项
关于脉诊中的注意事项，各脉书中都有很多论述，此处只谈一下未曾提及或有不同见解的几个问题。
1.西药对中医诊脉辨证的影响
很多西药，尤其是中枢神经系统药物、循环系统药物、内分泌药物、液体疗法等，都可显著地影响脉象，干扰中医辨证。因而，在诊脉时，要充分考虑这些影响因素，尽量避免错误的判断。笔者曾会诊一吉兰-巴雷综合征患者，呼吸已停，心跳尚在。因用激素、兴奋剂、加压输氧、输液及血管活性药物，呈现脉洪大、面赤、舌红而干。据此，诊为阳明热盛，予人参白虎汤。10日后死亡。事后想来，呼吸已停，当属中医脱证范畴，应用参附益气回阳。面赤脉洪，当为西药的影响，予人参白虎恐为误治。中西结合共同治疗很多，当如何排除干扰，正确辨证论治，有待进一步研究探讨。
.下指法
历来强调诊脉当用指目。但对脉体稍阔者，指目难以诊得脉之全貌，莫如用指肚为好。所以笔者主张以指肚诊脉。
3.双脉问题
有些病人一侧脉，并列两根动脉，一根于寸口处浮弦细而劲，另一根略沉较粗且和缓，周学海称“二线脉”。两脉之取舍，当以稍粗大者为凭。
4.指力
三指切脉，指力必须一样，亦即压强须一样，否则辨不出三甲脉之独弱独强、独大独小的变化。
5.素体脉
人有男女老幼、强弱肥瘦之分，素体脉亦不同，诊病脉，必须考虑其素体的差异。
（九）脉象要素分解
脉象，是由脉位、脉体、脉力、脉率、脉律、脉幅、脉形七个基本要素所组成。由于这七个要素的变动，因而演变出纷纭繁杂的诸多脉象。若每种脉象，都能从七要素入手，加以分解，并弄清影响这些要素变化的原因、机理，则有助于对各种脉象的掌握、理解和融会贯通，不致有如坠云雾之感。
1.脉位
脉位可分浮中沉三候，脉何以浮？无非是气血搏击于外致脉浮。
气血何以搏击于外？常脉之浮，可因季节影响，阳气升发而脉浮。病脉之浮，可因邪气的推荡，使气血鼓搏于外而脉浮。如热盛所迫，或邪客于表而脉浮。若正气虚弱，气血外越，亦可因虚而浮。同为浮脉，一虚一实，以按之有力无力分之。
何以脉沉？常脉之沉，因于季节变化，阳气敛藏而脉沉。病脉之沉，一可因气血虚衰，无力鼓荡而脉沉；一可因气血为邪所缚，不能畅达鼓荡而脉沉。同为沉脉，一虚一实，以按之有力无力区别之。
.脉体
脉体有长短、阔窄之分。
脉长而阔者，健壮之人，气血旺盛，或因夏季阳气隆盛，脉可阔长。病脉之阔而长，可因邪气鼓荡气血，使气血激扬，搏击于脉乃阔而长。正虚者，气血浮动，脉亦可阔长。二者一虚一实，当以沉取有力无力别之。
脉体短而窄者，一因邪遏，气血不能畅达鼓击于脉，致脉体短窄。或因正气虚衰，无力鼓搏，亦可脉体短窄。二者一虚一实，当以沉取有力无力别之。
3.脉力
脉力分有力无力，当以沉候为准。无论浮取脉力如何，只要沉取无力即为虚，沉取有力即为实。
沉而无力者，阳气、阴血虚衰也，无力鼓击于脉，致脉按之无力。沉而有力者，因邪扰气血不宁，搏击血脉而脉力强。若亢极不柔者，乃胃气败也。
4.脉率
脉率有徐疾之别。疾者，儿童为吉。病脉之疾，可因邪迫，气血奔涌而脉疾；亦可因正气虚衰，气血惶张，奋力鼓搏以自救，致脉亦疾。二者一虚一实，当以沉取有力无力分之。
脉徐者，可因气血为邪气所缚，不得畅达而行徐；亦可因气血虚衰，无力畅达而行徐。二者一虚一实，当以沉取有力无力分之。
5.脉律
脉律有整齐与歇止之分。气血循行，周而复始，如环无端，脉律当整。若有歇止，则或为邪阻，气血不畅而止；或为气血虚，无力相继乃见止。二者一虚一实，当以沉取有力无力分之。
6.脉幅
脉来去（即脉之起落）之振幅有大小之别。常脉振幅大者，气血盛。病脉之振幅大，或因邪迫，气血激扬而大；或因里虚不固，气血浮越而脉幅大。二者一虚一实，当以沉取有力无力别之。
脉幅小者，可因邪遏或正虚，致脉来去之幅度小。二者一虚一实，当以沉以有力无力分之。
7.脉形
气血调匀，脉当和缓。因时令之异，阴阳升降敛藏不同，脉有弦、钩、毛、石之别，此皆常也。若因邪扰或正虚，气血循行失常，脉形可有弦、紧、滑、代之殊。弦紧皆血脉拘急之象，或因邪阻，或因正虚，经脉温煦濡养不及而拘急。滑乃气血动之盛也。或因气血旺，脉动盛而滑，如胎孕之脉；或邪扰，激荡气血，涌起波澜而脉滑；或正气虚衰，气血张惶而脉滑。二者一虚一实，当以沉取有力无力分之。
脉之变化多端，无非是构成脉象的七要素之变动。七要素的变动，无非是气血的变动。气血之所以变动，无非邪扰和正虚两类。故气血为脉理之源，虚实为诊脉之大纲，倘能知此，则诸脉了然胸臆，不为变幻莫测之表象所惑。
三、医案举隅
例一阴竭阳越（急性心梗，并心源性休克）
尹某，女，67岁。年5月16日初诊：于年5月1日患急性心梗并发心源性休克，心电图示后侧壁广泛心梗，经西医全力抢救3日，血压仍在0~40/0~0mmHg。为保证液体及药物输入的静脉通路，两侧踝静脉先后剖开，均有血栓形成而且粘连。因静脉给药困难，抢救难以继续，仅间断肌肉注射中枢兴奋剂。家属亦觉无望，亲人齐聚，寿衣备于床头，以待时日，此时请中医会诊。病者喘促气难接续，倚被端坐，张口抬肩，大汗淋漓，头面如洗。
脉阳浮大而尺无根，舌光绛无苔且干敛。面赤如妆，浮艳无根。证属阴竭于下、阳越于上之阴脱，法宜收敛元气以救脱，方宗张锡纯用山茱萸法：
山茱萸45g，去核，浓煎频服。
下午3点开始进药，当日晚9点，血压升至90/40mmHg，喘势见敛。连续日，共进山茱萸g，阳脉见敛，尺脉略复，喘促大减，血压/70mmHg。至第5日，两关脉转弦劲而数，并发胸水、心包积液，胸脘疼痛憋气，改用瓜蒌薤白加丹参、赤芍，化痰活瘀宣痹，至第8日拍胸片，诊为心包积液并胸水。两寸脉弦，中医诊为饮邪犯肺，上方加葶苈子10g，大枣7枚。一剂胸中豁然，再剂症消。后用养阴佐以活瘀之品，调理月余，病情平稳。两踝剖开处溃烂，骨膜暴露，转外科治疗4个月方愈。出院时心电图仅留有病理性Q波。
按：阳脉浮大而阴脉细欲绝，此即阴竭阳越之脉。阳脉之大，可三四倍于阴脉，此为关格之脉。
阳旺阴弱之脉，可见于八种情况：
1.阳旺数实有力，尺脉细数，此水亏火旺，当泻南补北，代表方剂为黄连阿胶鸡子黄汤。
.阳脉洪大，尺细数，此水亏而热盛于上焦气分，当滋下清上，代表方剂为玉女煎。
3.阳脉大然按之无力，尺细数者，此阴竭阳越，阴虚不能内守，虚阳浮越于上，法当滋阴潜阳，代表方为三甲复脉汤。
4.阳脉旺然按之无力，尺脉微细者，此阴盛格阳，虚阳浮越而成格阳、戴阳，法当引火归原，使浮游之火下归宅窟，代表方剂白通加猪胆汤、通脉四逆汤等。
5.阳脉虚大，尺细数按之不足者，乃肾之阴阳两虚，虚阳浮越于上，法当双补肾之阴阳合以潜镇浮阳，代表方为三甲复脉合右归丸加减。
6.阳脉旺而有力，尺脉沉细躁数者，此郁火上攻，法当清透郁火，代表方为升降散。若脉尚难遽断，可进而察舌，阴亏者，舌当光绛无苔；阳虚者舌当淡嫩，或淡嫩而暗；火郁者，舌当红或绛，苔黄干。
7.阳脉数实有力，尺脉沉弦紧者，此为上热下寒，法宜清上热散下寒，方宗附子泻心汤合麻黄附子细辛汤。
8.阳脉数实有力，尺脉沉细无力，此为上热而下虚寒，法当清上温下，方宜泻心汤合右归丸或金匮肾气丸加减。
本案脉阳旺阴弱，阳脉大于阴脉三四倍，已成关格之脉，阴竭于下，阳越于上，致面红如妆，脱汗如洗，喘促端坐，张口抬肩，心中憺憺大动，血压几无，生命悬于一线。法当急敛浮越之真气，仿张锡纯法，重用山茱萸以救脱。
例二脱证（心源性休克、心房纤颤合并脑栓塞）
匡某，女，84岁，市郊社员。年3月15日初诊：心源性休克、心房纤颤合并脑栓塞。喘喝欲脱，面赤如妆，喘愈重则面色愈娇艳，独头动摇，汗出如珠，背部自觉灼热如焚，心中摇摇不支，烦躁欲死，触电自戕被家属阻止，左侧肢体不遂，两侧瞳孔缩小如小米粒大。血压50/30mmHg。心电图示心房纤颤。
脉参伍不调，尺微而关弦劲。舌绛少苔。证属阴竭阳越，肝风陡张，法宜敛其浮阳，滋肝息风，方予：
山茱萸60g，浓煎频服。
年3月19日：药后当夜较安静，次日喘已减，面红亦敛。血压升至80/50mmHg。脉亦稍缓，脉律已整，于18日晚间两点扶坐吃药时，突然两目上吊，牙关紧闭，口唇青紫，四肢厥逆，冷汗淋漓，脉转沉微。此阴阳俱衰，肝风内动。急予培补元气，镇潜固脱，方用：
山茱萸30g、人参15g、生龙牡各18g，一剂，浓煎频服。
因惜人参价昂，上药煎服二日，参渣亦嚼食，诸症渐平，饮食倍增，但肢体仍不遂。
按：脱证，即正气脱越之谓。盖人之生也，负阴抱阳。阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝，二者须臾不能离。凡人之病，无非阴阳偏盛偏衰，迨衰弱至极，阴阳相互不能维系，势将离决者，即谓脱。
统而言之，脱证不越阴阳二端，曰阴脱与阳脱。阴脱又有血脱、阴脱、精脱之别；阳脱又有气脱、阳脱之异。依其病位而言，脱证又有五脏之殊，如肺气衰、胃液枯、脾气败、心阳亡、心阴消、肝气脱等。肾乃一身阴阳之总司，诸脏之脱，无不关乎于肾，故救阴不离肾水，回阳不离命火。张氏用山茱萸救脱，无论阴脱阳脱，皆用之。阴脱者，阴不制阳而阴竭阳越，真气脱越于外；阳脱者，阴寒内盛，格阳于外，亦成真气外越。真气脱越之时，必以敛其耗散之真气为务。
张锡纯先生认为，脱证乃肝虚极而疏泄太过，真气不藏所致，故凡脱必伴肝风内张，痉搐、头摇、目睛上吊等象叠见，故张氏云：“因人虚极者，其肝风必先动。肝风动，即元气欲脱之兆也”。凡脱皆脱在肝，是张氏对中医理论的一大贡献。肝虚极，本当不能升发疏泄，何以张氏云“肝虚极，疏泄太过，真气不藏”？盖肝有体用二端，肝体阴而用阳。肝阴血虚极，则不能制阳，反见肝阳亢而疏泄太过。肝体虚，山茱萸强阴补肝之体；肝苦急，以酸泻之。山茱萸之酸收，恰能泻肝之用。张氏以山茱萸救脱，确为一大发现，对中医的理论与实践，都有重大贡献。此案之头动摇、目上窜、牙关紧、肝脉弦劲、正是张氏所说的肝风动，愈知先生所云极是，值得后人学习、继承。
辨识阴竭阳越的要点，首重于脉。阳脉大而阴欲绝，此即阴竭阳越之脉。阳脉之大，可三、四倍于尺脉，此为关格之脉。若脉难遽断，可进而查舌，其舌光绛乃其特征。颧红如妆，亦为阳越之特征。其红，色艳无根；其红的部位主要表现在两颧，面部其他部位可暗滞、青黄、青白。愈红艳阳愈脱，阳愈脱愈红艳娇嫩。
对于脱证的治疗，张锡纯主张用酸敛补肝之法，“使肝不疏泄，即能杜塞元气将脱之路”，“重用山萸肉以收敛之，则其疏泄之机关可使之顿停，即元气可以不脱，此愚从临床实验而得，知山萸肉救脱之力，十倍于参芪也。”
山茱萸救脱的功效，很多古代医籍都有记载。《本经》：“山萸肉味酸平，主心下邪气，寒热。”此寒热乃肝虚厥热胜复之寒热；此心下邪气，即肝虚肝风内旋，气上撞心之心下邪气。《别录》：“强阴益精，安五脏，通九窍。”《雷公炮炙论》：“壮元气，秘精。”《本草备要》：“补肝肾，益精气，强阴助阳，安五脏，通九窍。”《中药大辞典》：“补肝肾，涩精气，固虚脱。”《衷中参西录》：“大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。”
上述二例，即单用山茱萸一味，浓煎频服而救脱，对休克的血压恢复和稳定、病理状态的改善都较理想。基于此，笔者将山萸肉抗休克列为科研课题，经实验研究，取得了令人鼓舞的结果，展示了山萸肉具有良好开发前景。
例三亡阳（中毒性消化不良）
靳某，男，6岁。年月18日初诊：吐泻五日，身冷如冰，呼之不应，呼吸微弱，肛门如洞，断续暗红色粪水渗出。全家围于床前，号啕大哭，呼天抢地。
脉寸口已无，跗阳脉微。面色如土。证属亡阳，一丝胃气尚存，法当急救回阳，方予参附汤：
红参15g炮附子10g干姜5g
浓煎，不断地一滴一滴抿入口中。经半日，两煎服尽，阳气竟回，身温目睁，肢体亦可移动。寸口脉虽微弱，然已可触知。继予上方加赤石脂10g，回阳救逆，固涩下元。一剂后洞泄亦止。三诊又加山茱萸15g，二剂。阴阳两兼，药尽而愈。
按：吐泻寸口脉已绝，且身如冰，神识已昧，呼吸微弱，洞泄不止，面色如土，显系亡阳。当寸口脉已绝时，必查跗阳，跗阳脉尚在，知胃气尚存，仍有救治的希望。急予参附汤，回阳救逆。
此例何不加人尿、猪胆汁或山茱萸等反佐之品？因证属亡阳，纯属阳气衰竭，并无面赤如妆，阳脉浮大等虚阳浮越之征，不是阳越而是阳亡，故以回阳为急务，不加反佐，以免牵扯回阳之力。张景岳云：“善补阳者，必于阴中求阳”，此案回阳，何不加养阴之品助其阳生？因此乃一派阴寒，当以救阳为急务，非比久病阴阳两虚者。张景岳进而明确指出：“以精气分阴阳，则阴阳不可离；以寒热分阴阳，则阴阳不可混……故凡阳虚多寒者，宜补以甘温，而清润之品非所宜；阴虚多热者宜补以甘凉，而辛燥之类不可用。”此案一派阴寒，不宜清润阴柔之品，不仅不能生化无穷，反而掣碍回阳之功。
皆云亡阳有脱汗，此例即无。亡阳者，当虚阳浮越之时，方伴脱汗，若无阳越则无脱汗。
例四真寒假热（肺癌）
刘某，男，79岁。退休工人。年1月3日初诊。个月前，因高热39℃以上，持续不退而住院。初以为外感，治疗未效。继之胸片发现肺部阴影，以肺炎治疗未效。又经9次查痰，7次发现癌细胞，并经气管镜检查确诊为肺癌。因治疗无望而转回家中。诊时仍高热39.3℃～39.8℃，身热而畏寒肢冷，踡卧，口中干热如开水烫，渴喜冷饮，且一次食冰糕二支，觉得心中舒服，咳嗽痰多，呕吐，胸闷气短，大便干结，神识尚清。
脉数大按之虚。舌淡暗无苔且润。面色黧黑而两颧浮红。证属阴盛格阳，真寒假热，法宜温阳救逆，引火归原，方宗参附汤主之：
红参10g炮附子1g干姜5g白术10g
山茱萸15g
另用吴茱萸面，醋调敷足心。
1月5日二诊：服上方二剂，身热竞退，尚肢冷畏寒踡卧，口已不热，且畏食冰糕。仍咳嗽多痰，便干。两颧红色已消，脉尚数已不大，按之无力。此浮阳已敛，虚寒本象显露。仍予温阳救逆，引火归原。
红参10g炮附子1g肉桂6g干姜6g
山茱萸15g肉苁蓉15g炙甘草6g
此方进退连服十五剂，春节后已可背上马扎，自行到大街上晒太阳。
按：真寒假热，乃阴阳行将离决，缘于阳气虚衰，阴寒内盛，虚阳不能固于其位而浮越。浮于外者谓之格阳，浮于上者谓之戴阳。其临床特点为外呈一派热象，内显一派寒象。张景岳曾细致描述其临床特征，谓“假热亦发热，其证则亦为面赤躁烦，亦为大便不通小便赤涩，或为气促咽喉肿痛，或为发热脉见紧数等征”。“其内证则口虽干渴必不喜冷，即喜冷者饮亦不多……或气短懒言，或色黯神倦，或起倒如狂而禁之则止，自与登高骂詈者不同，此虚狂也。”“凡假热之脉，必沉细迟弱，或虽浮大紧数而无力无神。”此热，自觉燥热殊甚，欲卧泥地，欲入井中。经此案，始知假热体温亦可高。
寒热真假，务在辨清孰真孰假。辨别关键在于脉，正如张景岳所云：“察此之法，当专以脉之虚实强弱为主”。脉之强弱，以沉候为准，虽身热如火，脉洪大数疾，若沉取无力，即为假热。虽身冷肢厥，昏愦息微，脉沉小细迟紧，若沉取有力而见躁者，即为假寒。若脉症尚难判明，则当进而察舌。舌淡胖嫩滑，必是阳虚阴盛，真寒假热；舌红绛苍老坚敛、干燥少津，必是热结于内，真热假寒。然亦有阴寒盛而舌红者，此阳虚寒凝，气血运行不畅，致血凝泣而舌红，此红多兼嫩暗，必不干敛、苍老。此乃吃紧之处，医者望留意于此。
本案以参附汤益气回阳。阳越于外，施之辛热，防其阳未复而浮越之阳更形脱越，故加山茱萸敛其耗散之真气，且固其本元。吴茱萸敷足心者，引热下行之意。
例五真寒假热
赵某，男，17个月。年月4日初诊：发热三日，体温高达41.7℃，喘促肢冷，烦躁哭闹不得稍安，麻疹淡稀隐隐。
脉数疾无力。舌淡苔滑。体胖面青白。证属阳虚不能托疹，法宜温阳托疹，方宗参附汤加味：
炮附子6g人参6g鹿茸4.5g当归6g
三剂，浓煎频服。
药尽，面色由青白转红，肢冷亦除，麻疹一日即布满全身，热亦降。
按：笔者~年，八年多任大庆油田总院儿科专职中医师，负责儿科全科会诊。八年里，全部看的是急症、危症。当时大庆油田几十万人会战，地处北大荒，自然条件恶劣，生活条件也非常艰苦，儿科发病率甚高。当时尚无麻疹疫苗，每至冬春麻疹流行，儿科张病床爆满，常走廊、大厅都加满了床，患儿每年病死者达余名。有一类白胖的患儿，都是高热41℃以上，面色白，舌淡肢冷，麻疹出不来，喘憋呼吸困难，脉搏可达00次/分以上，但按之无力。初不识此证，套用通常的表疹方法，七例皆亡。后读《中医杂志》的一篇报道，始知此为阳虚之体，当予温补回阳以托疹，仿效之，之后十一例皆活。此案乃其中一例耳。
高热41℃以上，因儿科大夫都知道不能用物理降温及退热药，否则麻疹立刻收敛，造成疹毒内攻，故都仰仗中医表疹。此类患儿诊为阳虚，以其面色白、舌淡、脉疾无力，故予回阳托疹。由此可见，阳虚发热，照样可高达40℃以上，不可见体温升高辄云热盛，妄用寒凉。属阳虚寒胜者有之，莫重蹈笔者之覆辙。前车之鉴，当谨记。
例六真热假寒
武某，女，3岁，家属。年1月7日初诊：产后恚怒，致头痛心悸，肢冷畏寒，厚被热炕犹觉周身凉彻，面色青白，舌质略红，脉沉弦躁数。余以为产后多虚，四肢冷畏寒，证属阳虚，遂迭进四逆、参附之剂。附子由三钱渐增至一两半，经旬肢冷畏寒不解，反增神识昏昧。百思不解，束手无策，病人遂住院治疗4个月方愈。
按：此案肢厥、畏寒，颇似寒象，然舌红脉沉而躁，当为火郁证。火郁于内，闭阻气机，阳气不得外达，外失阳之温煦而肢冷畏寒。惜当时未识火郁证也。
火郁证的临床表现很复杂，由于致郁原因不同，所郁部位有异，闭郁程度不等，正气强弱之别，兼杂邪气之殊，因而表现得纷纭繁杂。尽管千差万别，但因皆具火郁于内这一共同病机，故临床表现有其共性可循。总的来说，火郁证的特点是外呈一派寒象，内现一派热象，其判断关键在于脉。典型的火郁之脉沉而躁数，或沉弦数、沉滑数。《四言举要》：“火郁多沉”、《医家心法》：“拂郁之脉，大抵多弦涩凝滞，其来也必不能缓，其去也必不肯迟，先有一种似数非数躁动之象。”若郁闭重者，脉亦可见迟、细、涩乃至脉厥。
“火郁发之”。当祛其壅塞，展布气机，使郁伏于里之火热透达于外而解。此案之误，在于误把假寒作真寒，妄予温补，教训深刻。
例七真热假寒
杨某，女，3岁，社员。7年7月3日诊。时值暑伏，酷热难耐，笔者正坦胸读书，汗流浃背，突来一农妇，身着花布棉衣裤，头裹头巾，裤腿怕透风以绳系之，俨然一身冬装。诉产后患痢，周身寒彻肢冷，厚衣不解，虽汗出亦不敢减衣。腹满不食，恶心呕吐，溲涩少，便垢不爽。曾服多种抗生素，输液打针，中药曾予补益气血、健脾止泻、温补脾肾、温阳固涩等剂，终未见效，恙已一月半矣。此湿热郁遏，气机不畅，热伏于内而腹满、呕吐、便垢不爽；阳郁不达而肢厥身冷。
脉沉滑数，舌红苔黄厚腻，面垢。证属湿热郁遏，气机不畅，法宜清透郁热，方宗升降散合葛根芩连汤：
僵蚕1g姜黄9g大黄4g葛根1g
黄芩10g黄连10g茵陈15g菖蒲8g
藿香1g苍术1g川朴9g半夏9g
三剂，水煎服。
7月7日二诊：服上药一剂即脱棉衣，又二剂腹胀、呕吐皆止。尚觉倦怠，纳谷不馨。予清化和胃之剂善后而愈。
按：涩痢留邪，湿热蕴阻，阳气被遏而身寒肢冷。沉脉主气，气血被郁而脉沉，沉而有力。脉滑数为热郁，且苔黄腻舌红，据舌脉不难诊断为湿热蕴阻，阳遏不达之证。清化湿热，宣畅气机，透热外达，恶寒随之而解。
肢冷、腹冷、周身冷等，乃临床常见之症。阴盛或阳虚固可冷，然阳郁而冷者亦不少见。若脉沉而躁数舌红者，不论何处冷，甚至冷如冰，皆为阳郁所致，不可误用热药温阳。若脉虽沉数，然按之无力，当属虚寒。凡脉沉而无力者皆虚，且愈虚愈数，愈数愈虚，当予温补，不可误作火郁，犯虚虚实实诫。
例八寒热错杂
冀某，女，54岁，工人。
年9月13日初诊：寒热往来五年余，昼则如冰水浸，自心中冷，寒栗不能禁；夜则周身如焚，虽隆冬亦必裸卧，盗汗如洗，情志稍有不遂，则心下起包块如球，痞塞不通，胸中憋闷，头痛，左胁下及背痛。能食，便可。年初经绝。曾住院11次，或诊为绝经期综合征，或诊为内分泌失调，或诊为自主神经功能紊乱、神经症等。曾服中药数百剂，罔效。
脉沉弦寸滑，证属寒热错杂，厥气上冲，法宜温肝，调其寒热，方宗乌梅丸主之。
二剂寒热除，汗顿止，心下痞结大减。四剂而愈。五年后得知生活正常，未再发作。
按：厥阴篇，是由于肝虚而形成的寒热错杂证，以厥热胜复判断阴阳进退、寒热之多寡。此案昼夜寒热往复，同于厥阴病之厥热胜复。心下痞结者，乃厥气上逆；汗泄者，以阳弱不能固护其外，致津泄为汗。脉弦者，以弦则为减，乃阳弱不能温煦，经脉失柔而脉弦。寸滑者，伏阳化热上逆，致上热下寒，寒热错杂。张锡纯曾论肝虚证见寒热往来。乌梅丸用桂枝、细辛、附子、蜀椒、干姜温肝阳，当归补肝体，人参益肝气，连柏折其伏热，乌梅敛肺益肝，敛肝虚耗散之真气。方与病机相合，疗效显著。
例九阳明腑实
张某，男，53岁，干部。年4月日诊：高热40℃，入院后又持续10天。曾做了各种检查，未明确诊断，仍是高热待查，用过多种高级抗生素，热依然不退，请笔者会诊。灼热无汗，头痛肢凉，口舌干燥，腹胀满疼痛拒按，大便已七日未解，舌红苔燥黄，脉沉实数。此典型的阳明腑实，予调胃承气汤加味。
生大黄1g芒硝30g玄参30g生甘草6g
二剂，六小时服一煎。
下午开始服药，仅服一剂便解，初为便硬，后为溏便，共便3次。腹胀痛顿轻，周身微微汗出，身热渐降。至夜半体温已降至正常，翌晨病若失。嘱余剂停服，糜粥调养，勿油腻厚味，恐食复。
按：阳明热结，身热燔灼，必逐其热结。腑气通，气机畅，津液乃布，反见汗出津津，此乃正汗，标志里解表和，故身热渐退。热退之后，疲乏无力，乃壮火食气所致。此时切忌厚味滋补，恐为食复。
例十慢脾风
童某，女，1岁。年6月8日初诊：患麻疹肺炎入院。疹退后又复发热，精神不振，轻微气喘，吐泻时作时止，体温波动在38℃～39℃。5月日又增抽搐，每日五六次，目睛上吊，手足瘛疭无力，每次发作约5分钟至半小时。
脉寸口跗阳脉弱，舌因涂龙胆紫无法辨认。面色青而白。证属慢脾风，法宜扶正息风，方宗可保立甦汤主之：
补骨脂3g炒枣仁6g白芍6g当归6g
生黄芪15g党参6g枸杞子6g山茱萸6g
肉豆蔻6g白术6g茯苓9g炙甘草3g
核桃1个
年6月10日：服上药二剂，抽搐稍减，但跗阳脉参伍不调，胃气将败，极危。前方改生黄芪30g，连服五剂，抽搐已止，但仍摇头揉目，虚风未息，下利当日十余次，面仍青白，寸口脉弱。改诃子散止泻，利仍未止。仍宗前方，改生黄芪60g，又服六剂，泻止热清。再服十二剂，虚风平，精神振，面色亦转红润。
按：可保立甦汤出自《医林改错》，治疗小儿因伤寒、瘟疫，或痘疹吐泻等证，病久气虚，四肢抽搐，项背后反，两目天吊，口流涎沫，昏沉不省人事皆效。方中黄芪二两三钱，约折今量70g，此分量指四岁小儿而言。黄芪用量独重，以黄芪补脾肺之气，有息大风之功。
此案大病之后吐泻频作，脾胃大伤，生化之源竭，不能“散精于肝，淫气于筋”，筋失所养而拘挛。王清任以此病缘于气虚，致“项目反张，四肢抽搐，手足握固，乃气虚不达肢体也；两目天吊，口噤不开，乃气虚不上升也；口流涎沫，乃气虚不固津液也；咽喉往来痰声，非痰也，乃气虚不归原也。”此方余屡用，确有卓效。
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