脑卒中高危因素的干预要点

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脑卒中高危因素的干预要点

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脑卒中在临床上可分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，在临床诊断中，医生应紧急询问一些症状特点、病史等，高度怀疑脑卒中时，会建议进行脑部影像学检查来辅助诊断和鉴别缺血性和出血性脑卒中，后续还应评估神经功能缺损程度。

脑卒中的病因复杂多样，医生会根据不同卒中类型和患者个体情况制定相应的治疗方案。既往有脑卒中病史及既往TIA，要积极进行缺血性脑卒中的二级预防，控制脑血管病的高危因素，在非心源性缺血性脑卒中和TIA的二级预防中规律口服抗血小板药物。

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除房颤外的心源性栓塞目标是INR值为2.5；范围2-3。

·伴有急性心肌梗死时，如左室附壁血栓，在抗凝治疗时至少用3个月的华法林；如无左室附壁血栓但前壁无运动或异常运动，在抗凝治疗时要用3个月的华法林。

·伴有风湿性二尖瓣病变时，可使用华法林，足量使用仍出现缺血性脑卒中或TIA时，可加用阿司匹林抗血小板治疗，但不应常规联用抗血小板治疗。

·植入人工心脏瓣膜时，要长期口服华法林，有缺血性脑卒中或TIA病史、出血风险低者，可加用阿司匹林。

·非风湿性瓣膜病变或其他瓣膜病变（局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等），可以考虑抗血小板聚集治疗。

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动脉狭窄导致的TIA和缺血性脑卒中考虑非药物治疗

·颈动脉颅外段狭窄时，可用CEA或CAS治疗。近期发生TIA或6个月内发生缺血性那卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄（70%-99%）、中毒狭窄（50%-69%）的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发＜6%。如果无早期再通禁忌症，应在2周内进行手术。CEA或CAS的选择应依据患者个体化情况。

·颅外椎动脉狭窄时，内科药物治疗无效时，可选择支架置入术作为内科药物治疗辅助技术手段。

·锁骨下动脉和头臂干狭窄时，如果标准内科药物治疗无效，且无手术禁忌，可行支架置入术或外科手术治疗。

·颅内动脉狭窄时，症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70%，标准内科药物治疗无效，可选择血管内介入治疗作为内科药物治疗的辅助技术手段，但患者的选择应严格和慎重。

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特殊情况下缺血性脑卒中或TIA患者的治疗

·动脉夹层（颅外动脉夹层或椎动脉夹层），在治疗时，至少进行3-6个月的抗凝或抗血小板治疗，如仍有复发，可以考虑支架置入术。如果不具有血管内治疗指征或血管内治疗失败，可以考虑外科手术治疗。

·卵圆孔未闭（PFO），在治疗上可选择几种方案：如无法接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗；伴有静脉源性栓塞的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗凝治疗，当存在抗凝禁忌时，可考虑放置下腔静脉过滤器；不伴深静脉血栓的缺血性脑卒中或TIA患者，不建议进行PFO封堵术；伴有深静脉血栓的缺血性脑卒中或TIA患者，可考虑PFO封堵术。

·小的未破裂动脉瘤（直径＜10mm），可用抗血小板治疗。

·烟雾病，首先可考虑颅内外血管重建手术治疗。不能接受手术治疗者，建议口服抗血小板治疗，长期服用抗血小板药物或服用两种及以上抗血小板药物会增加出血风险。

·颅内出血后抗栓药物的使用，治疗时抗栓治疗相关颅内出血发生后，应评估患者的抗栓风险及效益，选择是否继续抗栓治疗。急性脑出血、蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿后，患者如需恢复或启动抗栓治疗，建议在发病1周后开始。对于出血性脑梗死患者，根据具体临床情况和潜在的抗凝治疗指征，可以考虑继续进行抗栓治疗。

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高血压患者的高危因素干预。

·正常血压高值者（收缩压-mmHg或舒张压80-89mmHg），应促进健康生活方式并每年筛查高血压。如其伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾病者，应给予抗高血压药物治疗。

·早期或轻度高血压患者应采用改变生活方式进行治疗，治疗3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。

·中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗。

若能有效降压，各类抗高血压药物均应推荐以降低脑卒中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗。

控制危险因素，治疗可能导致卒中的疾病，调整生活方式，均有助于预防卒中发生。肥胖和超重者应积极控制体重，适量进行有氧运动，合理均衡饮食，监测并积极控制血压、血糖、血脂，积极治疗基础疾病，戒烟、限酒。

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