中文版：中国卒中杂志.;14(7):-.doi:10./j.issn.-..07..
作者：刘丽萍陈玮琪段婉莹霍晓川徐蔚海李淑娟李子孝黄立安王春雪郑华光王拥军中国卒中学会中国脑血管病临床管理指南撰写委员会
编译：刘婧伊刘大成
单位：首都医科医院神经病学中心
（续）
四、急性缺血性脑血管病
抗血小板聚集治疗
AIS患者抗血小板聚集治疗流程见图4。
1.单药抗血小板聚集治疗推荐意见：（1）建议AIS患者在发病后24～48小时内服用阿司匹林。对于静脉rt-PA治疗的患者，通常推迟到24小时后服用阿司匹林（Ⅰ类推荐，A级证据）。（2）阿司匹林（50～mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物治疗方法（Ⅰ类推荐，A级证据）。（3）对于适合rt-PA静脉溶栓或机械取栓治疗的AIS患者，不建议将阿司匹林治疗作为替代治疗（Ⅲ类推荐，B级证据）。（4）不建议替格瑞洛（代替阿司匹林）用于轻型卒中的急性期治疗（Ⅲ类推荐，B级证据）。（5）在不具备阿司匹林或氯吡格雷治疗条件时，西洛他唑可用于AIS患者，可作为阿司匹林的替代药物（Ⅱa类推荐，A级证据）。（6）对于阿司匹林不耐受（有胃肠反应或过敏等）及高出血风险的缺血性卒中患者，使用吲哚布芬（每次mg，每日2次）是可行的（Ⅱb类推荐，B级证据）。（7）不推荐阿昔单抗治疗AIS（Ⅲ类推荐，B级证据）。（8）替罗非班对桥接治疗或血管内治疗围手术期安全性较好，建议剂量0.1～0.2μg/（kg·min），持续泵入不超过24小时（Ⅱa类推荐，B级证据）。（9）替罗非班和依替非巴肽的疗效尚未完全确定，需要进一步研究证实（Ⅱb类推荐，B级证据）。2.双联抗血小板治疗推荐意见：（1）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中及高危TIA患者，在发病24小时内启动双重抗血小板治疗[阿司匹林mg/天，联合氯吡格雷75mg/天（首日负荷剂量为mg）]，并持续21天，后可改成单药氯吡格雷75mg/天，能显著降低90天的卒中复发（Ⅰ类推荐，A级证据）。（2）双嘧达莫单药抗栓或双嘧达莫联合阿司匹林双联抗栓是否更有利于预防缺血性卒中的复发，仍需要大量RCT证实（Ⅱb类推荐，B级证据）。3.三联抗血小板治疗推荐意见：不推荐三抗（阿司匹林、氯吡格雷和双嘧达莫）用于急性非心源性卒中、TIA的治疗（Ⅲ类推荐，B级证据）。五、急性期其他治疗
推荐意见：（1）在基础及临床前研究中有证据提示神经-血管保护治疗可能获益，但尚未在临床研究中明确证实能改善AIS患者预后及降低复发。尚需更多的临床研究证据，目前也有相关研究正在进行中（Ⅱb类推荐，B级证据）。（2）诱导低温治疗缺血性卒中患者的疗效尚不明确，尚需要更进一步的研究。多数研究表明诱导低温与感染风险增加有关，包括肺炎。诱导性低温治疗应仅在临床试验下进行（Ⅱb类推荐，B级证据）。（3）不推荐高压氧治疗用于AIS患者，除非空气栓塞导致。高压氧治疗与幽闭恐惧症、中耳气压伤及癫痫发作风险增加相关（Ⅲ类推荐，B级证据）。（4）用于机械血流量增加法的装置用于治疗AIS患者的方法尚不完善，疗效不肯定，只能用于临床试验（Ⅱb类推荐，B级证据）。（5）诱导高血压治疗AIS的有效性还不明确，只能在临床研究中使用（Ⅱb类推荐，B级证据）。（6）不推荐对AIS患者常规使用血容量扩张或血液稀释治疗（Ⅲ类推荐，A级证据）。（7）目前没有证据证明经颅近红外激光治疗对于缺血性卒中有益，因此不推荐使用经颅近红外激光治疗缺血性卒中（Ⅱb类推荐，B级证据）。（8）不推荐对AIS患者常规使用高剂量白蛋白治疗（Ⅲ类推荐，A级证据）。六、急性缺血性脑血管病
常规支持治疗及并发症管理
1.一般支持治疗（1）气道、通气支持和补充供氧推荐意见：1)对于意识水平下降或延髓功能障碍导致气道损害的AIS患者，推荐给予气道支持和辅助通气（Ⅰ类推荐，C级证据）。2)必要时吸氧，应维持血氧饱和度＞94%（Ⅰ类推荐，C级证据）。3)无低氧血症的AIS患者不推荐常规吸氧（Ⅲ类推荐，B级证据）。（2）体温推荐意见：1)寻找发热（体温38℃）原因，对于发热的卒中患者应给予相应药物以维持体温在正常范围（Ⅰ类推荐，C级证据）。2)诱导低温治疗缺血性卒中患者的获益尚不明确。低温疗法应仅用于正在进行的临床试验（Ⅱb类推荐，B级证据）。（3）营养与补液推荐意见：1)AIS后应在入院7天内开始给予肠内营养（Ⅰ类推荐，B级证据）。2)对于吞咽困难的患者，在卒中早期（发病后7天内）使用鼻饲，在预期会长期持续（＞2～3周）不能安全吞咽时放置经皮内镜下胃造口管饲是合理的（Ⅱa类推荐，C级证据）。3)对于营养不良或有营养不良风险的患者，使用营养补充剂是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。4)通过实施口腔卫生方案以降低卒中后肺炎的发生风险可能是合理的（Ⅱb类推荐，B级证据）。（4）感染的预防推荐意见：1)预防性抗生素的常规使用无获益（Ⅲ类推荐，B级证据）。2)由于可能增加导管相关性尿路感染风险，不推荐常规留置导尿管（Ⅲ类推荐，C级证据）。（5）下肢静脉血栓及肺栓塞预防推荐意见：1)对于活动能力受限的无禁忌证卒中患者，除了常规治疗（阿司匹林和补液），推荐间歇充气加压联合常规治疗以减少深静脉血栓形成风险（Ⅰ类推荐，B级证据）。2)活动能力受限的AIS患者皮下注射预防剂量肝素（普通肝素或低分子肝素）的获益尚不明确（Ⅱb类推荐，A级证据）。3)当给予预防性抗凝治疗时，预防剂量的低分子肝素与预防剂量的普通肝素的获益对比尚不明确（Ⅱb类推荐，B级证据）。4)缺血性卒中患者不常规推荐使用弹力袜（Ⅲ类推荐，B级证据）。（6）早期康复推荐意见：1)推荐向卒中患者提供组织化跨专业卒中护理环境下的早期康复（Ⅰ类推荐，A级证据）。2)推荐卒中患者接受强度与预期获益及耐受相当的康复治疗（Ⅰ类推荐，B级证据）。3)不推荐卒中发病后24小时内进行高强度、超早期的活动（Ⅲ类推荐，B级证据）。4)建议出院前对所有卒中患者的日常生活能力及工具性日常生活能力、沟通交流能力和功能性活动进行正式评估，并将结果纳入过渡治疗和出院计划（Ⅰ类推荐，B级证据）。5)推荐专业的康复医师对遗留功能性障碍的AIS患者进行功能评估（Ⅰ类推荐，C级证据）。2.神经系统并发症管理（1）脑水肿及占位征象脑水肿/颅高压处理流程见图5。推荐意见：1)大面积脑梗死患者合并脑水肿和颅内压增高的风险高，推荐将患者转送至重症监护室或卒中单元，在卒中后早期采用减轻水肿风险的措施，密切监测患者神经功能恶化体征的出现（Ⅰ类推荐，C级证据）。2)对于年龄≤60岁、尽管接受了药物治疗却在发病后48小时内出现神经功能恶化的单侧大脑中动脉梗死患者，行去骨瓣减压术及硬脑膜扩张术是合理的（Ⅱa类推荐，A级证据）。3)对于年龄60岁、尽管接受了药物治疗却在发病后48小时内出现神经功能恶化的单侧大脑中动脉梗死患者，可以考虑行去骨瓣减压术及硬脑膜扩张术（Ⅱb类推荐，B级证据）。4)虽然去骨瓣减压术的最佳时机尚不明确，但将脑水肿引起的意识水平下降作为选择行手术的标准是合理的（Ⅱa类推荐，A级证据）。5)推荐脑室引流术治疗小脑梗死后梗阻性脑积水。是否需要同时或后续行去骨瓣减压术应基于梗死体积、神经功能状态、脑干受压程度及药物治疗有效性等因素（Ⅰ类推荐，C级证据）。6)小脑梗死患者虽经过最大程度的药物治疗但仍因脑干受压而出现神经功能恶化时，推荐实施枕骨下去骨瓣减压术及硬脑膜扩张术。当安全性及指征得到确认后，应同时行脑室引流术治疗梗阻性脑积水（Ⅰ类推荐，B级证据）。7)对于幕上大面积梗死或小脑梗死伴有占位征象且进行性神经功能恶化者，使用抢救性渗透性药物治疗是合理的（Ⅱa类推荐，C级证据）。8)对于脑肿胀所致的急危重性神经功能下降患者，使用短暂适度的过度换气（PCO2目标值30～34mmHg）作为过渡治疗是合理的（Ⅱa类推荐，C级证据）。9)对于大脑半球或小脑梗死伴脑肿胀的患者，不推荐使用低温或巴比妥类药物治疗（Ⅲ类推荐，B级证据）。10)由于缺乏有效性证据且潜在增加感染并发症风险，不应使用类固醇（普通或大剂量）治疗缺血性卒中后合并的脑水肿和颅内压增高（Ⅲ类推荐，A级证据）。（2）出血转化AIS出血转化处理流程见图6。推荐意见：1)症状性出血转化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治疗等致出血药物（Ⅰ类推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理可参见脑出血指南。2)对于合并出血转化的AIS患者，应根据具体临床情况和潜在适应证考虑开始或继续给予抗血小板或抗凝治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。（3）卒中后癫痫卒中发病后24h内首次癫痫发作处理流程见图7。推荐意见：1)卒中后复发性癫痫发作的治疗应与其他急性神经疾病后癫痫发作的治疗相似，应根据患者具体特征选择抗癫痫药物（Ⅰ类推荐，C级证据）。2)不推荐预防性使用抗癫痫药物（Ⅲ类推荐，B级证据）。七、缺血性脑血管病病因及发病机制
的早期评估和诊断
1.建议完善检查和评估（1）脑和血管的影像学检查推荐意见：1)所有急诊入院考虑缺血性卒中的患者均应进行头颅影像学评估。对于大部分患者，头颅平扫CT为首选（Ⅰ类推荐，B级证据）。2)CT中显示的早期缺血征象或脑白质疏松不能作为静脉溶栓的绝对排除标准（Ⅲ类推荐，B级证据）。3)不推荐溶栓前常规使用MRI明确颅内微出血而影响静脉溶栓的决策（Ⅲ类推荐，B级证据）。4)对于可疑需要血管内治疗的患者，应尽快完善非侵入性的血管评价，但应注意避免因此类检查延误溶栓时机（Ⅰ类推荐，B级证据）。5)对于怀疑大动脉闭塞且既往没有肾功能损害的患者可直接进行头颈CTA检查，避免因等待肌酐结果延误治疗时机（Ⅰ类推荐，B级证据）。6)对于可能需要进行血管内治疗的患者，完善颅外血管评价包括颈内动脉颅外段及椎动脉有利于指导选择治疗方案（Ⅱa类推荐，C级证据）。（2）心脏检查（结构、节律、功能和心电活动）推荐意见：1)所有卒中患者均应适时完善常规胸部X线及经胸心脏超声检查，以排查所有可能的心脏结构性疾病引起的卒中（Ⅰ类推荐，C级证据）。2)对于可疑栓塞的卒中患者，行经食管超声检查以明确是否存在左心耳血栓、PFO或房间隔动脉瘤等病变是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。3)经食管心脏超声不能替代经胸超声检查（Ⅲ类推荐，C级证据）。4)心脏MRI检查对发现隐源性卒中的病因是有效的，可在有条件的单位开展（Ⅱb类推荐，B级证据）。5)卒中患者在心脏筛查中发现的心脏具体病变，应当在专科指导下行积极处理（Ⅰ类推荐，B级证据）。6)无症状心房颤动和心律失常十分常见，应当在门诊常规开展心房颤动筛查，对就诊的＞65岁的患者行常规脉搏检查，并对存在异常者联合心电检查（Ⅰ类推荐，A级证据）。7)对于持续性心房颤动患者，推荐使用CHADS2或CHA2DS2-VASc评分对患者卒中风险进行综合评估，以指导干预方式（Ⅰ类推荐，A级证据）。8)在存在栓塞可能的隐源性卒中患者中，进行≥24小时的长程心电监测以发现阵发性心房颤动或房性心动过速的证据是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。9)对于非持续性心房颤动患者监测发现的30天内阵发性心房颤动/房性心动过速负荷＞5.5小时或阵发性心房颤动持续时间超过30秒的，按照持续性心房颤动进行卒中预防处理可能是合理的（Ⅱb类推荐，B级证据）。10)除心房颤动、阵发性室上性心动过速外的心律失常，很多报道显示其与栓塞事件发生相关，但目前缺乏对其干预能减少栓塞事件发生的证据，建议酌情对症处理（Ⅲ类推荐，C级证据）。11)推荐在卒中患者的心脏评估中纳入心脏功能检查，特别是左心房、左心耳、左心室的功能，具体项目包括容积指数、排空指数和血流速度（Ⅰ类推荐，B级证据）。12)左心房、左心耳及左心室血流速减低和左心房自发超声对比现象是栓子形成并引发栓塞事件的独立危险因素，需要积极寻找病因进行干预（Ⅱa类推荐，B级证据）。（3）隐源性卒中检查及评估原因不明的栓塞性卒中诊断流程见图8。2.危险因素评估及危险分层（1）血压的评估推荐意见：1)AIS后高血压应严格监测血压并适度缓慢降压，24～48小时内将血压控制于～/80～99mmHg是合理的（Ⅰ类推荐，A级证据）。2)AIS后血压监测应注意血压变异度和脉压情况，其与预后的相关性可能密切（Ⅱa类推荐，B级证据）。（2）血脂的评估推荐意见：1)血脂异常（过高或过低）均与不良预后密切相关，AIS后应积极评估血脂以指导降脂治疗及二级预防治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。2)血脂相对较低可能提示脑梗死病情更重，需注意患者病情变化（Ⅱb类推荐，C级证据）。3)目前我国AIS后血脂控制达标率仍较低，需加强血脂控制，同时注意定期监测避免出血转化（Ⅰ类推荐，B级证据）。（3）糖代谢异常的评估推荐意见：1)AIS后高血糖及血糖波动与预后密切相关，推荐临床严格监测及控制血糖（Ⅰ类推荐，A级证据）。2)AIS后应严格监测血糖并推荐胰岛素平稳降糖，将血糖浓度控制于5～8mmol/L是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。（4）TIA的危险分层评估TIA的危险分层可使用California风险评分、SPI-Ⅰ和SPI-Ⅱ风险评分、Essen卒中风险评分、ABCD评分系统等评分进行评估。（5）缺血性卒中的分层评估缺血性卒中的分层可通过ASCVD、Essen卒中风险评分、CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED量表、SPI-Ⅱ量表等评分进行评估。中国脑血管病临床管理指南(节选版)——缺血性脑血管病临床管理.pdf刘婧伊
住院医师、神经病学博士研究生首都医科医院神经病学中心专业方向：脑血管病和神经危重症“重症卒中”作为中国卒中学会重症脑血管病分会的官方