患者、男、48岁，23天前无明显诱因岀现言语不清伴伸舌向右侧歪斜，医院颅脑CT:脑梗塞。DSA示：右侧大脑中动脉狭窄。住院期间检查发现右肾上腺占位，为继续治疗转入我院神经内科。患者在神经内科治疗两周后患者恢复可，脑梗塞症状消失，无后遗症。患者要求外科治疗肾上腺肿瘤。外科考虑肿瘤性质不定，要求手术。
患者既往体健，否认高血压，糖尿病病史
术前检查正常，皮质醇及肾素血管紧张素均正常。
患者入室血压：/69mmHg、心率：86次/分、心电图无异常、SpO2:96%。
诱导：咪达唑仑2mg、依托咪酯16mg、地佐辛10mg、罗库溴铵80mg。诱导后腰方肌阻滯0.33%罗哌卡因30ml。
维持：丙泊酚20ml/h,七氟烷1%。术中持续微量泵入去甲肾上腺素0.3mg/h，术中患者血压维持在/58mmHg－/85mmHg之间。
术后患者清醒后拔出气管插管回病房，术后患者平稳无异常。
1、患者脑梗塞后多长时间可进行非脑外手术？
答：对急性脑梗死患者,择期或限期手术应推迟至1个月后，等待缺血带神经元功能以及血管的自动调节功能有所恢复。
2、患者先做大脑中动脉狭窄支架置入术还是应该先行非脑外其他手术？
答：针对大脑中动脉重度狭窄的患者应先行介入支架植入手术，再行其他外科手术，可以减少术中术后脑梗塞复发。本例患者术后没有并发症可能是万幸，但是已经违反了治疗顺序，一旦发生医疗纠纷可能对麻醉医生十分不利。
3、脑梗塞患者行非脑外手术的麻醉要点是什么？
答：麻醉原则:术中通气应采用气管插管,以保护气道,避免反流、误吸的风险;避免过度伸屈、旋转颈椎。务必保持血压平稳,不能过高、也不能过低。血压的波动范围不宜超过过基础值的20%;严密监测血糖，防治高血糖和低血糖。保持二氧化碳分压正常范围。
4、脑梗塞患者行非脑外手术的麻醉药物选择及监测特殊性。
答：吸人麻醉药可引起“颅内窃血”现象,降低了梗死区域的血供,因此慎用于合并急性脑梗死的患者。
静脉麻醉药除氯胺酮外均可降低颅内压，适宜合并急性脑梗死的患者。
阿片类药物一般情况下对脑血流和脑代谢率无明显影响。
肌松剂琥珀胆碱可增加颅内压,可能与肌肉震颤有关。阿曲库铵、米库氯铵可引起组胺释放,造成低血压,降低脑灌灌注压。维库溴铵、罗库溴铵和顺阿曲库铵等中、短时效肌松剂基本不引起组胺释放,对脑组织灌注无直接作用,时效短,适于合并急性脑梗死的患者诱导及术中维持。
围术期脑脑功能监测
对于全麻患者,需应用直接脑监测技术评价脑循环是否缺血。这些监测技术包括:脑血流量监测测(经颅多普勒、脑氧饱和度、脑动脉造影、氙气测脑血流量),脑电监测[脑电图、脑电双频指数(BIS)、体感诱发电位、运动神经诱发电位]。
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