此文发表于《上海中医药杂志》年第6期改名为《浅谈脑梗死的证治》
笔者所著《脑梗塞证治心得》、《再谈脑梗塞证治——兼及高血压病》两文分别发表于《上海中医药杂志》和《山西中医杂志》上。随着临床资料的不断积累，笔者对脑梗塞的证治又有了新的认识，有必要与大家共同商讨。
1、关于脑梗塞治疗之中西医结合的问题
由于目前医疗水平的提高及医疗知识的普及，脑血管病急症患者发病后首先医院诊治，很少单独求治于中医的。中西医结合的疗效远远高于传统的纯中药疗效。医院中医科，长期从事中西医结合工作，对脑梗塞急性期采用西药为主，中药为辅，恢复期及后遗症期以中药为主，西药为辅，并配合针灸、功能锻炼、康复疗法，观察发现要比单纯西医治疗效果好的多。笔者曾系统分析过古代医籍中百余例中风病案，并与目前中西医结合的疗效相比（以我院中医科中西医结合治疗脑梗塞作对照），发现中西医结合的疗效要高于纯中药治疗者。中西医结合治疗脑梗塞，重要的是牵涉到一个结合点的问题，原则上使中西医各自发挥自己的优势及长处，以达到互补、协同作用为目的。
2、脑梗塞急性期的证治特点
脑梗塞急性发病10天之内，一般病情呈加重趋势，此乃正不胜邪，邪气渐进所致。通过积极正确的治疗，正气渐复，邪气渐退，正胜邪衰，渐趋康复。而险恶之候，如用药合理，亦有康复之望。
脑梗塞急性期属标急本缓，系风、阳、火、郁热、瘀、毒、痰湿痹阻脑窍为患，系阳证、热证、实证，本着急则其标的原则，治疗当以清泻为主，具体采用平肝息风，清热解毒，活血化瘀等方法。神志昏迷者及时鼻饲、灌肠，一方面保证机体的营养，同时也建立了进药一个途径。治以豁痰开窍，泻热醒神，可选用安宫牛黄丸每次1丸，一天3次，效果尚佳。
3、脑梗塞急性期高血压控制问题
脑梗塞急性期高血压控制问题
脑梗塞急性期血压控制在什么范围，目前医疗界仍有较大争议。笔者认为脑梗塞急性期如果血压不超过~/mmHg，一般不宜使用降压药。降压药宜选用不影响脑血流量供应的血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利等为好。所使用的甘露醇及速尿本身便有一定的降压作用。急性期如果血压降之过低，会进一步加重大脑缺血缺氧状态从而加重病情。特别是对那些发病前从无用过降压药的患者，对血压的处理更应慎重。
4、脱水剂及利尿药的应用
急性期梗塞部周围水肿存在，必须重视对脑水肿的处理，合理应用脱水剂。临床上常用的脱水剂为20%甘露醇、速尿，其用量及使用时间应当根据颅内压的高低、脑水肿轻重程度而决定，应用过程中必须注意电解质的平衡。张仲景《金匮要略水气病脉证并治》篇有“血不利为水”之说。脑梗塞后脑络血瘀不通，可导致局部水肿的产生。西药脱水剂的功效要远远优于中药利水之品。中医药治疗当辨证用药，而不能仅仅是辨病用药而失去中医特色。
5、清开灵针的应用
笔者对脑梗塞急性期必选用清开灵针剂，用法为每次40~60ml，加入5%葡萄糖或生理盐水~ml中静脉点滴，每日1~2次，疗程4周。清开灵系安宫牛黄丸的变剂，具有良好的清热解毒，化痰通络，醒脑开窍作用。临床观察发现本品具有改善血液粘稠度的作用，可能与本品具有清除自由基、改善脑梗塞局部血液循环有关。
6、大便不通的问题
脑梗塞患者大便不通者必须引起重视。西医多采用灌肠或口服果导片等泻药以单纯通便为目的。中医学认为大便不通不仅影响食欲，更重要的是可导致热毒上攻脑窍致病加重，临床常用三化汤合三黄泻心汤而达到腑气通畅，热泻神清的目的。
7、活血化淤药物应用问题
脑梗塞属血瘀脑络为患，故活血化瘀可应用于该病的全过程，不过在急性期必须在应用脱水剂的基础上使用活血化瘀药，且必须是凉血活血之品。脑梗塞与肢体局部跌打损伤瘀肿的病理变化有相似之处，跌打损伤初期局部红肿热痛治以凉血活血，局部宜凉敷，当局部红肿消退后才给予温经活血化瘀之品。对脑梗塞亦如此，急性期当以清凉为法。
8、肺部感染问题
肺部感染者常出现发热、痰鸣等，肺部听诊可闻及湿罗音，对此抗生素治疗具有明显的优势，并可配合中药清热化痰之品，如鲜竹沥、天竺黄、胆南星等。临床观察发现，凡脑梗塞患者见舌苔黄腻者（考虑与炎症有关），系火热毒盛，正如《金匮要略》所言“舌黄未下者，下之黄自去”，可选用三黄泻心汤合温胆汤化裁，并可配合应用抗生素，对脑梗塞的恢复十分有益。
9、补阳还五汤的应用问题
长期以来补阳还五汤用于中风偏瘫，对部分病人取得了良好的疗效，但必须掌握该方的适应症。脑梗塞急性期以风阳上扰，痰瘀阻滞为患，故禁用补气助阳之品。3周~1个月后，脑水肿消退，如辨证属气虚血瘀者可考虑使用补阳还五汤。笔者运用该方用量一般在g~g之间，只要辨证准确，疗效显著。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇