病例作者：
医院李俊霞主任医师
病例基本情况一般资料
患者男性，77岁,头闷头晕，右下肢肢体活动不利1天。
主诉
“心律不齐”病史4年，有时胸闷，未服用任何心脏病治疗药物。
现病史
患者1天前无明显诱因起床时突然出现头闷头晕，为眩晕感，无视物旋转，无耳鸣耳聋，恶心未呕吐，伴右下肢肢体活动不利。外院检查结果显示血压偏高（/90mmHg），给予降压治疗，症状无好转，夜间睡眠尚能平卧。遂来我院就诊，门诊以“脑血管病”收入院。
既往史
既往自诉“高血压病”病史5年，血压最高达/mmHg，口服降压药治疗，平素不监测血压。
入院检查体格检查
体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压/91mmHg。神志清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率93次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜区未闻及明显杂音。无心包摩擦音。主动脉听诊的第二心音（A2）肺动脉第二听诊音（P2），周围血管征阴性，腹膨隆，无压痛，反跳痛及肌紧张，双下肢无浮肿，右下肢肢体肌力4+级，其余肢体肌力、肌张力正常，双侧病理征阴性。
辅助检查
①影像学检查：超声心动图提示双房增大，室壁运动欠协调，二三尖瓣及主动脉瓣少量返流（图1）。头颅CT提示双侧基底节脑梗塞灶，皮层下动脉硬化性脑病。双肺CT显示心脏外形大。颈动脉超声显示：双侧颈部动脉硬化伴斑块形成，右侧椎动脉管腔较细，血流速度减低，双侧颈部静脉未见异常。
图1
②实验室检查：B型钠尿肽（BNP）pg/ml、D2聚体ng/ml、肌酸磷化脢-同功脢（CK-MB）14u/L、肌红蛋白92ng/ml、肌钙蛋白0.ng/ml、白细胞6.23×/l、血红蛋白g/l、血小板×/l。
③尿常规：尿糖(-)、蛋白质(-)、潜血(-)、酮体(-)，余正常。
④甲状腺功能：TSH、T3、T4、游离T3、T4均正常范围。
⑤电解质：血钾4.88mmol/l、二氧化碳结合力23.07mmol/l。
⑥肾功能：尿素氮6.67mmol/l、肌酐μmol/l、尿酸μmol/l。
⑦静脉血糖：5.51mmol/l。
⑧血脂：胆固醇4.46mmol/l、低密度脂蛋白胆固醇2.69mmol/l、甘油三酯1.98mmol/l、高密度脂蛋白胆固醇1.19mmol/l、同型半胱氨酸23.30μmol/l（偏高）。
⑨心电图显示：不正常心电图，心房纤颤，心室率90次/分，不完全性右束支传导阻滞；描述:房颤心律，心电轴正常，ST-T改变。
⑩射血分数：59%。
明确诊断持续性房颤、非瓣膜性房颤、脑梗死、高血压。
CHA2DS2-VASC积分为4分，房颤症状评分为4分，HAS-BLED评分为3分。
诊疗经过年8月20日入院后，嘱患者监测血压，低脂饮食，监测血压-/70-90mmHg，给予厄贝沙坦mgqd稳定血压，阿托伐他汀钙20mgqd稳定斑块，患者房颤病史，出现脑栓塞事件，给利伐沙班15mgqd口服抗凝治疗预防栓子事件再次发生。给血栓通及吡拉西坦注射液以静点改善脑供血。
观察病情，患者未再次发生脑栓塞及其他部位栓子事件。出院后随访至今，未发生脑栓塞新事件及其他部位栓子事件。
临床思辨患者高龄，房颤合并脑栓塞，患者住院期间及出院后随访至今，未发生栓塞事件。无明显出血事件。
通过对该病例的诊疗，可总结出：利伐沙班用于非瓣膜性房颤成年患者（具有一种或多种危险因素，如充血性心力衰竭、高血压病、年龄75岁、糖尿病、卒中或TIA病史者），降低卒中和全身性栓塞风险，推荐剂量20mgqd。因为此病人年龄75岁，药物的剂量建议为15mgqd。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇