通过对脑梗死临床诊断流程的分析，结合具体病例探讨脑梗死的ICD-10编码。对脑梗死进行疾病分类，首先要明确脑梗死的分期，急性期分类于I63类目，非急性期则分类于I69.3。类目I63是双轴心分类，按责任血管可分为入脑前动脉、大脑动脉、大脑静脉、其他和未特指，按病因可分为血栓形成、栓塞、未特指的闭塞或狭窄、其他和未特指。临床应用最为广泛的脑梗死病因分型是TOAST分型。大动脉粥样硬化型可分类于I63.0、I63.2、I63.3或I63.5。心源性栓塞型可分类于I63.1或I63.4。小动脉闭塞型可分类于I63.8。其他明确病因型可分类于I63.6或I63.8。不明原因型可分类于I63.9。明确急性脑梗死的病因分型后，编码员需认真阅读病案，进一步确定其责任血管才能准确进行疾病分类。
关键词：脑梗死；ICD-10编码；案例分析
脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征[1]。脑梗死是临床上常见的高发性疾病，占卒中的70～80%[2]。目前，临床诊断脑梗死书写不规范问题普遍存在，为编码员准确分类疾病带来了巨大挑战。本文通过梳理脑梗死的临床诊断流程，结合ICD-10的编码规则及具体病例，分析脑梗死的正确编码。
脑梗死的临床诊断流程规范的脑梗死诊断应该包括分期诊断、定位诊断和定性诊断三个部分。脑梗死分为急性期、恢复期和后遗症期三个时期。急性期一般指发病2周内，恢复期为2周至6个月，后遗症期则为6个月以后[3-4]。头颅磁共振(MagneticResonanceImaging，MRI)可以帮助判断分期，其报告的超急性期、急性期和亚急性期均可以对应临床诊断的脑梗死急性期，报告的慢性期对应临床诊断的恢复期，报告陈旧性脑梗死对应临床诊断的恢复期或后遗症期[5]。弥散加权成像(DiffusionWeightedImaging,DWI)是目前检测急性脑梗死病灶最精准的MRI成像序列，一般DWI呈高信号，表观扩散系数(ApparentDiffusionCoefficient,ADC)呈低信号，弥散受限，说明是脑梗死急性期[5]。
规范的急性脑梗死诊断还需进行定位和定性诊断[1,3]。症状、神经系统体征和影像学辅助检查可以协助临床医师综合定位责任部位和血管，如头颅MRI等可以定位责任部位，MRA、CTA和DSA等可以确定责任血管。比较类肝素药物治疗急性缺血性脑卒中试验(TrialofOrginAcuteStrokeTreatment，TOAST)分型是临床应用最为广泛的急性脑梗死病因分类，即按照病因/发病机制分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型5个类型。
脑梗死的ICD-10编码要点ICD-10中与脑梗死相关的编码在I63和I69.3。脑梗死急性期分类于I63，I69.3是脑梗死后遗症。在ICD-10中，后遗症包括医师诊断特指为后遗症或晚期效应或陈旧性或静止性或非活动性的疾病[6]。故脑梗死恢复期和后遗症期可分类于I69.3。急性脑梗死的类目I63是一个双轴心分类，其分类轴心与临床诊断原则相同，先责任血管而后病因。ICD-10的责任血管分类有入脑前动脉(颈动脉、基底动脉和椎动脉)，大脑动脉(大脑前、中和后动脉及小脑动脉)、大脑静脉、其他和未特指。病因分类有血栓形成、栓塞、未特指的闭塞或狭窄、其他和未特指[7]。
TOAST大动脉粥样硬化型，包括血栓形成和未特指的闭塞或狭窄，可分类于I63.0、I63.2、I63.3或I63.5。脑栓塞栓子来源可分为心源性、非心源性和来源不明性三种类型。TOAST心源性栓塞型是最常见的脑栓塞类型，分类于I63.1或I63.4。TOAST小动脉闭塞型又称腔隙性脑梗死。临床医师诊断腔隙性脑梗死，实际上已经写明了责任血管是脑穿通支动脉，病因是TOAST小动脉闭塞型，不管责任血管还是病因在ICD-10中均分类于其他，所以应分类于I63.8。非脓性的大脑静脉血栓形成引起的脑梗死在TOAST分型中分类于其他，但在ICD-10有独立的亚目，分类于I63.6。TOAST不明原因型包括经全面检查未发现病因，辅助检查不完全或存在两种或多种病因，不能确诊的，均分类于I63.9[1]。急性脑梗死的TOAST分型与ICD-10的病因分类有一定的对应关系，见表1。
案例分析案例分析1患者男，44岁，因“左侧肢体无力3天”入院。头颅MRI+MRA：右侧放射冠-基底节区间斑片状稍长T1长T2信号影，弥散受限。
诊断意见：1.右侧放射冠-基底节区急性期脑梗死；
2.头颅MRA未见异常征象。血管彩超：左侧颈动脉内中膜增厚。右侧颈动脉与双侧椎动脉未见异常声像。出院主要诊断：脑梗死。
编码分析：患者发病3天，在脑梗死急性期内，头颅MRI弥散受限，报告为急性期脑梗死，故应分类于I63类目。查看病程记录，定位右侧大脑半球，TOAST分型为小动脉闭塞型，结合头颅MRI影像学描述病灶为斑片状，血管彩超和头颅MRA未见明显的大动脉病变，小动脉闭塞型脑梗死又称腔隙性脑梗死，即医师认为该患者为急性腔隙性脑梗死，责任血管是右侧大脑半球的脑穿通支动脉，故应分类于I63.8。如果不理解临床医师诊断的小动脉闭塞型脑梗死的内涵，该病例容易被错编码至残余类目I63.9。
案例分享2患者女，78岁，因“突发意识障碍2小时40分”入院。头颅CT：1.双侧基底节区及右侧放射冠腔隙性脑梗死。2.双侧大脑中动脉征。入院行全脑血管造影术+左侧颈内动脉C7段支架取栓术。
出院诊断：1.脑梗死；2.心房颤动。
编码分析：患者发病2小时40分，在急性期内，应分类于I63类目。查看手术记录：“造影示左侧颈内动脉C7段及其远端血管未见显影，考虑栓塞可能性大。把微导丝和微导管送至左侧大脑中动脉M1段，微导管造影见大脑中动脉M2段以远显影。支架完全退出后见一暗红色血栓附于支架上。”通过手术记录可知，栓子位于责任血管左侧颈内动脉C7段至大脑中动脉M1段，即入脑前动脉和大脑动脉同时受累，患者有心房颤动，起病急骤，发展迅速，考虑病因分型为栓塞，故应同时分类于I63.1和I63.4。若不认真阅读手术记录容易发生以下错误：一是可能直接编码至残余类目I63.9；二是没有留意医师已经做了病因分型是栓塞，错编至I63.0和I63.3；三是未留意责任血管同时包括左侧颈内动脉和大脑中动脉而导致漏编I63.4。
案例分享3患者女，62岁，因“头晕、左侧肢体无力3.5小时”入院。头颅MRI：右侧额顶颞叶、岛叶、右侧基底节区见多发斑片状DWI呈高信号，ADC图为低信号。
诊断意见：考虑右侧额顶颞叶、岛叶及右侧基底节区多发脑梗死(急性期)。入院行全脑血管造影术+右侧大脑中动脉M2段支架取栓术。出院主要诊断：多发脑梗死。
编码分析：患者发病3.5小时，处于急性期内，头颅MRI进一步证实，应分类于I63类目。依据病程：定位右侧大脑中动脉，定性：TOAST分型大动脉粥样硬化型。查看手术记录：“右侧大脑中动脉M2段闭塞，全脑粥样硬化改变。支架完全退出后可见一暗红色血栓附于支架上，复查造影见右侧大脑中动脉M2段血流恢复通畅。”手术记录进一步明确定位为右侧大脑中动脉M2段。TOAST分型大动脉粥样硬化型脑梗死，包括血栓形成和未特指的闭塞或狭窄，手术记录中写明可见一暗红色血栓附于支架上，故可进一步判断病因为血栓形成，应分类于I63.3。该病例容易忽略已经明确有血栓取出而误解病因为血管闭塞而被错编至I63.5。
案例分享4：患者男，69岁，因“失语、右侧肢体无力3天”入院。头颅MRI：左侧基底节、放射冠及半卵圆中心见多发小片状、斑点状稍长T1稍长T2信号，DWI显示弥散受限呈高信号，ADC图为低信号。
诊断意见：左侧基底节、放射冠及半卵圆中心多发脑梗死(急性期)。DSA示：右侧颈内动脉起始部狭窄约95%，左侧颈内动脉起始部闭塞，右椎动脉开口狭窄95%，余脑动脉粥样硬化改变。出院诊断：1.脑梗死；2.动脉粥样硬化(左侧颈内动脉闭塞，右侧颈内动脉起始部、右侧椎动脉重度狭窄)。
编码分析：发病时间3天，处于急性期，头颅MRI进一步证实，故分类于I63类目。查看病程，医师定位左侧颈内动脉，故脑梗死和左侧颈内动脉闭塞合并编码为I63.2，右侧颈内动脉起始部、右侧椎动脉重度狭窄分类于I65.3(多个和双侧入脑前动脉的闭塞和狭窄)，再附加编码I65.2(颈动脉闭塞和狭窄)和I65.0(椎动脉闭塞和狭窄)进一步说明。该病例容易有以下两个错误：一是未认真阅读医师病程分析，主要诊断未合并编码而直接分类于残余类目I63.9；二是认为脑梗死和左侧颈内动脉闭塞合并编码为I63.2了，右侧颈内动脉起始部重度狭窄I65.2可以不编码，因为I65类目下写明不包括当引起脑梗死时(I63.-)。此处应该理解为左侧颈内动脉闭塞引起了脑梗死，所以应该合并编码为I63.2，不能再另外编码左侧颈内动脉闭塞至I65.2。但是该患者同时有右侧颈内动脉起始部重度狭窄，并且未引起脑梗死，所以该诊断应分类于I65.2，此码容易被漏编。
案例分享5患者女，37岁，因“头部胀痛3月，记忆力下降1月”入院。头颅MRI：双侧枕叶皮质区内见带状、斑片状、蚓状稍长T1稍长T2信号影，DWI可见轻度弥散受限呈稍高信号，相应ADC呈稍低信号。诊断意见：双枕叶异常信号，考虑急性-亚急性脑梗死病灶。DSA示：直窦、右侧横窦、乙状窦显影欠佳，考虑血栓形成。
出院诊断：1.颅内静脉窦血栓形成；2.脑梗死。
编码分析：患者出现神经功能缺损症状的时间可能是因为颅内静脉窦血栓形成，所以主诉时间并不能判断脑梗死分期。头颅MRI示DWI弥散受限，考虑急性-亚急性脑梗死病灶，故分类于I63类目。DSA提示脑梗死责任血管位于直窦、右侧横窦、乙状窦，病因为血栓形成，故应分类于I63.6(大脑血栓形成引起的脑梗死，非生脓性)。颅内静脉窦血栓形成分类于I67.6(颅内静脉系统的非生脓性血栓形成)，核对卷一，不包括当引起脑梗死时(I63.6)，故该病例颅内静脉窦血栓形成、脑梗死应合并编码，主要编码为I63.6。该病例易犯错误有：一是病因未弄清，容易直接编码至I63.9；二是容易忽略核对卷一，而错编为I67.6和I63.6。
讨论1.脑梗死编码流程
脑梗死是18个重点病种之一，每年出院病案数量巨大，正确分类对提高住院病案首页质量十分重要。本文以临床常见病例为实例，临床医师诊断书写不规范的现象仍普遍存在，如果编码员仅看出院诊断极易错编和漏编。要准确分类，首先要明确脑梗的分期诊断，处于急性期则分类于I63类目，非急性期则分类于I69.3，可以通过发病时间和头颅MRI来判断分期；然后判断脑梗死的责任血管，需查看病程记录中医师对定位诊断的分析，查看相关的辅助检查，如CTA等进一步确认病变血管。做了手术的还应查看手术记录确定责任血管；最后，确定脑梗死的病因分型，应查看病程中医师对定性诊断的分析，做了手术的，医师会在手术记录中分析脑梗死的病因。神经内科医师最常用的是TOAST病因分型，与ICD-10病因分类有一定的对应关系，编码员应掌握这种对应关系，并精准的查看病案相关材料，准确的完成疾病分类。
2.提高编码正确率
编码员层面：编码员不仅要提高专业技能，掌握ICD-10的编码规则，还要主动打破学科壁垒，不断学习临床知识，建立与临床医师双向沟通机制，一方面更加了解疾病的性质和医师的诊断内涵，正确疾病分类；另一方面应作为ICD-10的传播者，让临床医师了解ICD-10，引导其进行规范的诊断及病历书写，在病案中充分提供正确编码的依据。
医院层面：医院应该保证编码员的岗位配置，保证其有充足的时间阅读病案和与临床医师交流，高质量地完成疾病分类工作。另一方面，医院也应该构建编码员与临床医师的沟通平台，比如将病案科轮转纳入进修医师、规培医师、研究生及实习医师的规范化培训管理中，为编码员提供充足的时间及平台与临床医师沟通。针对某些编码员和医师间存在明显认知差异的病种，病案科可以组织以提高编码准确性为核心的多学科协作模式，组建病案-临床-相关辅助检查科室的多向学科交流，编码员向临床学习医学知识，临床医师向编码员学习疾病分类知识，从而提高编码的正确性和效率。而多学科交流需耗费大量时间和精力，在繁重的工作中编码员和医师都缺乏积极性，医院可以把这种以病案的为核心的多学科协作模式，医院多学科诊疗管理规范里，通过激励和补偿机制，鼓励和促进编码员与临床之间的沟通。
参考文献
[1]贾建平,陈生弟.神经病学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,:-.
[2]张晨,焦卫平,孙瑛.按病种分组付费对急性脑梗死影响费用分析[J].中国病案,,20(4):43-45.
[3]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南[J].中华神经科杂志,,51(9):-.
[4]饶明俐.《中国脑血管病防治指南》摘要(三)[J].中风与神经疾病杂志,,23(1):4-8.
[5]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑血管病影像应用指南[J].中华神经科杂志,,49(3):-.
[6]刘爱民.病案信息学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,:.
董景五.疾病和有关健康问题的国际统计分类第一卷类目表[M].第十次修订本.北京:人民卫生出版社,:-.
文章来源：中国病案，作者：周琴、何治琛、封浑、陈燕清、廖静、谭玲玲、张文欣（广医院），版权归原作者所有，仅供参考学习，如有侵权请联系删除，谢谢！
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇