医学知识科普
说说溶栓的事儿
—时间就是大脑，时间就是生命—
脑梗塞是指脑局部供血障碍导致的脑组织缺血、缺氧引起的脑组织坏死、软化，从而产生相应脑功能缺损症状的综合征，又称缺血性脑卒中。易患病人群有高血压、糖尿病、高血脂病人，及长期吸烟、饮酒的人。治疗原则为急性期尽早溶栓，改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复。
溶栓治疗是急性脑梗塞最有效的治疗措施，可大幅降低致残率、致死率。溶栓有严格的治疗窗（therapywindow），它是指在脑动脉闭塞后，至脑细胞发生不可逆死亡之前，这一段时间，能为阻断这一过程和抢救缺血性脑组织提供的治疗时间。
急性脑梗塞病灶由中心坏死区及周围的缺血半暗带组成。坏死区由于完全性缺血导致脑细胞死亡，但缺血半暗带仍存在侧支循环，可获得部分血液供应，尚有大量可存活的神经元，如果血流迅速恢复使脑代谢改善，损伤仍然可逆，神经细胞仍可存活并恢复功能。
脑梗死区血流再通后，氧与葡萄糖供应及脑代谢恢复，脑组织损伤理应得到恢复。然而，实际上并非如此，这是因为存在有效时间即再灌注时间窗（timewindow）。如果脑血流再通超过此时间窗时限，脑损伤可继续加剧，产生再灌注损伤（reperfusiondamage）。目前认为再灌注损伤机制主要包括：自由基过度形成和自由基“瀑布式”连锁反应、神经细胞内钙超载、兴奋性氨基酸细胞毒性作用和酸中毒等一系列变化，导致神经细胞损伤。研究证实，脑缺血超早期治疗时间窗为6小时之内。
为了尽快使血管内血栓溶解，患者发病后必须尽快就诊，通过急诊脑卒中绿色通道，快速完善头颅CT检查、血液检验等，除外颅内出血，评估适应证、禁忌证，快速溶解血管内的新鲜血栓而使血管再通，部分或完全恢复脑组织血流灌注，最大程度的减少脑细胞的死亡，达到减轻神经功能障碍，改善患者预后的目的。也就是说，脑梗塞静脉溶栓治疗时间窗一般不超过6小时，并且越早溶栓效果越好，因此急性脑梗塞的治疗必须争分夺秒。
—多模式影像是个啥？—
溶栓分为静脉溶栓和动脉溶栓两种方法，静脉溶栓适用于发病时间在6小时之内（4.5小时内应用阿替普酶，4.5-6小时应用尿激酶），除外禁忌证的患者；动脉溶栓是指应用介入方式将药物直接释放到血栓部位，或通过介入方式机械取栓或支架植入术，主要适用于不适合静脉溶栓、发病时间超过6小时的严重卒中患者，其中动脉机械再通手术的时间前循环一般不能超过8小时，后循环一般不能超过24小时。必要时可根据病情进行动静脉联合溶栓。
—溶栓药不是神药，是积极的治病良药—
溶栓是急性脑梗塞最有效的治疗方法，有些人会认为“溶栓后一定会越来越好，不留任何后遗症”，毕竟溶栓的费用不低，但是，溶栓药不是神药，有一定风险性。有研究显示每位脑梗塞患者接受rt-PA静脉溶栓治疗，32位患者获益，3位较差（其中2位恶化，1位严重残疾或死亡）。静脉溶栓的最大危险是出血，造成脑出血、其他部位出血、再灌注损伤等，甚至病情加重死亡等。
—溶栓后必须再做CT吗？—
溶栓前评估、溶栓后密切监测生命体征很重要，溶栓前医生会给患者安排个头颅CT，目的是除外脑出血，因为脑出血和脑梗塞的治疗是不同的。很多人会认为核磁比CT更好，医院就要求直接做核磁，其实CT和核磁各有各的长处，对于脑卒中患者来说，头颅CT对于脑出血比核磁敏感，核磁看脑梗死会更好些，特别是核磁的弥散加权序列对超早期脑梗死敏感性更高。溶栓后复查头颅CT是为了判断是否有出血改变。如果溶栓过程中或溶栓结束后，病情发生任何变化，如出现肢体瘫痪较前加重、头痛、呕吐等情况，也需要检查头颅CT查找原因，即便患者病情好转，溶栓后24小时亦需复查头颅CT，并根据检查的结果决定下一步治疗方案，一定要理解“医者苦心”，而非昧着良心给患者做“过度检查”。
总而言之，脑梗塞的整个诊治过程必须争分夺秒，争取最佳治疗“时间窗”。如果错过了这个时间，患者就很难通过溶栓进行治疗。对于脑梗塞患者而言，早几小时就诊及时溶栓，病人很可能会重新站起来，回归家庭、回归社会，晚几小时就诊就会失去溶栓机会，也可能会造成终生瘫痪，甚至危及生命，给家庭和社会带来沉重的负担。“与时间赛跑”成为医患的共同目标。
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