6月26日上午，CSATISC高危非致残性缺血性脑血管事件（HighRiskNon-disablingIschemicCerebrovascularEvents,HR-NICE）诊疗指南重磅呈现，请大家跟随小编一同来重温王伊龙教授的精彩报告。
一、NICE及HR-NICE的产生背景及定义我国是世界上卒中负担最重的国家之一，根据基于社区人群的中国成人短暂性脑缺血发作（TransientIschemicAttack，TIA）流行病学研究，中国人口标化TIA患病率高达2.4%，据此推算中国TIA现患人群数量高达万。中国国家卒中登记Ⅱ（ChinaNationalStrokeRegistryⅡ，CNSRⅡ）数据显示，缺血性卒中比例为85%，其中轻型卒中比例占缺血性卒中人群46.4%。但公众对TIA的认知非常有限，与国外相比，中国TIA存在低诊断率和低治疗率情况，迫切需要建立战略来改善TIA的识别和正确治疗。轻型卒中与TIA有相似的流行病学特征，都表现为早期卒中复发风险高，且有明确的早期强化抗栓治疗降低卒中复发风险的循证医学证据。那么究竟非致残性缺血性脑血管事件（Non-DisablingIschemicCerebrovascularEvents，NICE）及HR-NICE是如何定义的呢？NICE是指发病后未遗留显著残疾的缺血性脑血管事件，包括以下3类人群：TIA；轻型缺血性卒中；症状迅速缓解，未遗留残疾的缺血性脑血管事件。而存在下列情况之一者，即视为HR-NICE：发病时间小于24h的高危TIA（ABCD2≥4分）和轻型卒中；急性多发性脑梗死；颅内或颅外大动脉粥样硬化性狭窄≥50%。鉴于HR-NICE早期卒中复发风险高，指南建议将HR-NICE早期防治作为国家卒中防控的重要窗口。医护人员应重视HR-NICE人群的管理及防治。（Ⅱa级推荐，C级证据）二、NICE的早期风险评估及综合干预多种因素能够预测NICE的早期卒中复发风险，主要分为临床预测因素、影像预测因素以及生物标志物预测因素3类。在临床风险预测模型中，以ABCD2评分为代表的ABCD评分系统应用最为广泛。研究表明，在建立于临床症状及病史基础上的ABCD2预测模型中增加影像学指标可以大大提高预测效果，如果NICE出现新发脑梗死（特别是多发梗死），计算机断层扫描血管造影术、磁共振血管成像检查显示颅内外动脉狭窄或闭塞等，均提示患者卒中复发风险高。评估流程见下图：
TIA（特别是ABCD2评分≥4分的高危人群）和轻型卒中是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，是最为重要的急症，同时也是二级预防的最佳时机。EXPRESS研究表明，尽早积极干预，可比延迟干预显著降低TIA和轻型卒中患者90d卒中复发风险达80%，并且与延迟干预相比，早期干预并没有增加颅内出血或其他出血风险。SOS-TIA研究显示所有确诊TIA或可能TIA患者均接受卒中预防项目，经过24hTIA门诊启动紧急干预，结果同样显著降低了卒中复发风险。英国TIA专病门诊研究显示：诊断为卒中和TIA患者90天时的卒中复发风险为1.3%。
指南推荐：1.建议对NICE患者进行早期系统评估，评估指标包括临床、影像以及分子标志物，评估手段应考虑医疗机构硬件条件（Ⅱa级推荐，B级证据）；2.建议对于HR-NICE患者建立综合防治体系及专病管理模式，尽早期干预治疗（Ⅱa级推荐，B级证据）。三、HR-NICE的防治▲溶栓治疗推荐：
1.鉴于既往大量随机对照研究将NICE人群排除，因此缺乏NICE人群溶栓治疗循证医学证据，但NICE患者不应被静脉溶栓治疗排除，因为上述患者可能从静脉溶栓中获益。（Ⅱa级推荐；C级证据）2.发病3～4.5h，症状持续在30min以上者，应尽早启动溶栓评估，权衡风险与获益以判断是否行静脉溶栓治疗。（Ⅱa级推荐；C级证据）3.对于NICE人群最佳溶栓获益人群的确定，仍需大型临床研究加以证实。（Ⅱa级推荐；C级证据）▲抗栓治疗推荐：
非心源性HR-NICE的抗血小板治疗1.对于非心源性NICE患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中复发及其他心血管事件的发生。（Ⅰ级推荐，A级证据）2.发病在24h内的非心源性HR-NICE患者，应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d（氯吡格雷首日负荷量mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d。（Ⅰ级推荐，A级证据）3.对于伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的NICE患者，口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷药物治疗效果的比较尚无肯定结论。（Ⅱa级推荐，B级证据）
心源性HR-NICE的抗凝治疗对伴有非瓣膜性心房颤动的HR-NICE患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0～3.0。（Ⅰ级推荐，A级证据）▲二级预防推荐：
●对于伴有胰岛素抵抗的非糖尿病HR-NICE患者可以根据个体化情况给予口服吡格列酮预防卒中复发，但要注意治疗带来的体重增加、水肿及骨折风险。（Ⅱa级推荐，B级证据）●对于存在CEA或CAS的治疗指征的HR-NICE患者，如果无早期再通禁忌证，应在2周内进行手术。（Ⅱa级推荐，B级证据）转自TISC
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