病例分享
一、患者基本情况
1.病情记录:
患者13个月前在驾车接送孩子时无明显诱因突发言语含糊、口角流涎，无肢体抽搐、无肢体乏力、无视物模糊、无口角歪斜、无头痛、无头晕、无恶心呕吐，医院，急查颅脑MRI示：左侧基底节区、放射冠、半卵圆中心急性脑梗塞。患者住院3天后病情逐渐加重，出现右侧肢体乏力，右上肢无法上抬，无法行走，予改善循环、营养神经等保守治疗后，患者上述症状有所好转后出院，而后医院进行运动和针灸等康复治疗。患者现遗留有右侧肢体运动功能障碍、言语障碍，自发病以来，患者意识清晰，大小便正常，精神、胃纳尚可，体重无明显变化，现为求进一步治疗入我院康复科。
2.初次训练：
患者由家属陪同，手搭家属肩部行走至治疗室，行走过程中颈部微屈、躯干未完全伸展，呈现明显的划圈步态。患者神清，言语欠清晰，自发言语少，听理解尚可；坐站及床上转移独立完成，穿脱鞋子均由健手（左侧）完成；治疗配合度高。
患者需求：社区性行走，主动交流，回归家庭，回归工作
居住环境：电梯楼房，无障碍通道
工作特点：公务员，中等体力劳动
康复优势：年轻，听理解尚可，认知能力好，积极配
二、康复专科评价
1、Brunnstrom分期：上肢Ⅲ期，手部Ⅲ期，下肢Ⅲ期；
2、Fugl-Meyer偏瘫运动功能评测（总分分）：上肢41分，下肢25分，总66分；
3、ROM：患侧肩关节外展°时出现疼痛受限，其余关节被动ROM正常；
4、MMT：患侧肩屈/伸肌群3+/3+，患侧肘屈/伸肌群3+/3+，患侧腕指屈/伸肌群2—/2—
患侧髋屈/伸肌群4—/4—，患侧膝屈/伸肌群4—/4—，踝趾屈/伸肌群2—/2—
5、改良Ashworth：右上肢肌张力稍增高，1+级；
6、平衡功能：坐位平衡3级，站位平衡2级，Berg平衡量表46分；
7、Holden步行功能分级：Ⅳ级，在平地上独立行走，上下楼梯及斜坡上行走需帮忙；
8、VAS评分：4分；
9、日常生活能力：改良Barthel评分95分，部分生活基本自理；
10、认知功能：MMSE评分22分，轻度认知功能障碍；MoCA量表：13分；
11、汉语失语检查（ABC）：
1
姿势控制：头部略向前突，患侧肩部略低于健侧，躯干伸展不足，健侧（左侧）下肢负重明显，足跟向内侧偏转；
2
运动控制：
3
上肢姿势及手功能：
1）右侧肩胛骨下降，右侧肩部低于左侧；
2）右侧上肢及手部均呈屈曲共同运动模式；
3）右侧肩胛骨后缩，手指屈曲，腕指不能自主伸展；
4）运动时，右侧上肢肌张力增高；
5）右侧为废用手；
4
量化评估：足底压力板：重心后移
5
足底压力步态分析（步相角数据）：
1）左侧步伐时间明显短于右侧；
2）左侧步伐长度明显短于右侧；
3）左侧单支撑相＜右侧；
4）左侧站立相＞右侧；
三、障碍点
1、功能障碍：
1）躯干肌灵活性较弱；
2）患侧上肢肌群弱化，激活顺序紊乱；
3）右侧上肢肌张力增高；
4）患侧手功能活动欠缺；
5）患侧下肢肌力弱化，激活顺序紊乱，右侧负重不充分；
2、能力障碍：
1）平衡能力下降，（重心调节能力，重心过度后移，右足支撑面积减少）；
2）姿势控制障碍（肌肉激活不充分）；
3）步行功能下降（稳定性下降，明显的划圈步态）；
3、言语功能障碍：
1）言语欠清晰，自发言语欠佳；
2）简单听理解可，复杂听理解差；
3）长句复述欠佳，命名欠佳；
四、康目复标与治疗
1
治疗目标：
PT：
1、强化患侧上下肢肌力，调整肌群收缩时序；
2、强化臀肌群收缩，增加患侧负重能力；
3、改善动态平衡；
4、纠正步行中的异常步态模式，调整肌群收缩时序；
OT：
1、改善患侧手部腕指关节活动度；
2、调整肩胛带下沉、前倾、屈曲状态；
3、提高手指抓握肌力，诱发手指伸展运动；
4、提高日常生活自理能力；
ST：
1、纠正发音；
2、增加自发言语；
3、强化短句复述能力；
4、提高记忆广度；
2
治疗方案：
PT：
1、主动ROM及肌肉牵伸训练，维持关节活动度，调整肌张力；
2、徒手抗阻肌力训练，增加上下肢肌力；
3、桥式运动，增强躯干核心力量及稳定性；
4、诱发踝背屈训练；
4、站立动态平衡训练；
5、重心转移训练，踏步训练；
OT：
1、坐位下，牵伸手部软组织；
2、坐位下，抓放木棍练习；
3、双手磨砂板练习；
4、变形球握力练习；
ST：
1、发音训练：先学喉音→唇音→舌齿音，从常用的单字开始；
2、朗读及阅读训练：让患者朗读字卡，再嘱患者字卡与图片匹配练习；
3、应答训练：与患者简短交流，引导患者讲话应答；
4、言语交流练习：训练患者在实用的、社交的场合下进行言语交流的能力；
分享者：陈德妍
广东药科大学大四学生
现于医院实习
指导老师：卢建亮
图文编辑：钟翠琪
图文审核：沈龙彬
图文监制：欧阳辉
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